Асистолия

В статье разбирается асистолия сердца: что это, лечение, причины, реанимационные мероприятия (реанимация).

Успешное лечение любой остановки кровообращения зависит от точного определения лежащего в ее основе нарушения сердечного ритма. Наилучшая выживаемость достигается при ранней диагностике, лечении и быстром восстановлении кровообращения.

 

Что это такое асистолия сердца

Асистолия — это полное и устойчивое отсутствие электрической активности сердца. Чаще она является необратимой и потому терминальной, однако попытки ее устранения оправданы у большинства пациентов. Первостепенная задача в лечении асистолии — выявление и устранение любой первопричины нарушения ритма; в противном случае прилагаемые усилия будут напрасны. Прогноз и выживаемость обычно плохие, особенно при развитии асистолии во внебольничных условиях. В операционной асистолия часто возникает в результате сильной стимуляции и проходит после ее прекращения.

 

Лечение асистолии

А. Проверьте способность к реагированию, позовите на помощь, подготовьте дефибриллятор, оцените окружающую обстановку. Выполните первичный реанимационный комплекс ABCD.

Первичный реанимационный комплекс ABCD:

• Дыхательные пути (Airway): обеспечьте проходимость верхних дыхательных путей
• Дыхание (Breathing): проверьте наличие дыхания, по показаниям осуществляйте вентиляцию с положительным давлением
• Кровообращение (Circulation): проверьте наличие пульса, по показаниям начните компрессии грудной клетки
• Дефибриллятор (Defibrillator): определите ритм сердца

Восстановите проходимость верхних дыхательных путей, проверьте наличие дыхания, при необходимости осуществляйте искусственную вентиляцию легких; проверьте наличие пульса и начните компрессию грудной клетки при необходимости. Правильно выполняемая прекордиальная компрессия может обеспечивать приблизительно одну треть исходного ударного объема — контролируйте эффективность проверкой пульса на бедренных артериях и определением концентрации СО₂ в конце выдоха. Осуществляйте ротацию реаниматологов при их усталости. При доставке дефибриллятора немедленно наложите его пластины и оцените имеющийся ритм сердца. При наличии асистолии убедитесь, что пластины наложены правильно и асистолия определяется и в других отведениях (для исключения мелковолновой фибрилляции желудочков).

Дефибрилляция при асистолии — противопоказана!!!

Б. Выполните вторичный комплекс ABCD.

Вторичный реанимационный комплекс ABCD:

• Дыхательные пути: как можно быстрее установите устройство, обеспечивающее проходимость дыхательных путей
• Дыхание: убедитесь в правильном расположении устройства, обеспечивающего проходимость дыхательных путей, в надежной оксигенации и вентиляции пациента
• Кровообращение: обеспечьте венозный доступ, определите ритм сердца по монитору дефибриллятора, подтвердите наличие асистолии по двум ЭКГ-отведениям, продолжайте компрессии грудной клетки, вводите лекарственные средства в соответствии с ритмом сердца и имеющейся патологией
• Дифференциальный диагноз: установите потенциально обратимые причины и воздействуйте на них

Введите и закрепите определенный воздуховод (ЭТТ, ЛМ, комбитьюб), вентилируйте в ручном или аппаратном режимах. Значительно более высокие значения РаО₂ и, следовательно, доставка О₂ достигаются если вентиляция в режиме поддержки давлением усиливается постоянным положительным давлением в дыхательных путях или использованием клапана положительного давления в конце выдоха. Обеспечьте в/в доступ и повторно исследуйте ритм сердца. Если асистолия сохраняется, начните введение лекарственных средств по расширенному реанимационному алгоритму (от англ. «advanced cardiac life support» или ACLS). Вводите медикаменты болюсно и осуществляйте компрессию грудной клетки для поддержания кровообращения. Проведите дифференциальный диагноз для выявления устранимых причин. Прогнозирование эффективности реанимационных мероприятий затруднительно, однако при доступности мониторинг биспектрального индекса (BIS) может повысить уверенность реанимационной бригады.

В. Проводите терапию, направленная на нормализацию температуры и коррекцию дефицитов, перегрузки и передозировки лекарств. Наиболее частые причины асистолии легко запомнить: четыре «Г» и одна «Т».

Часто встречающиеся причины асистолии (4 «Г» и 1 «Т») и их лечение:

• Гипоксия: назначьте 100% О₂
• Водорода ионы (ацидоз): рассмотрите введение бикарбоната (1 мэкв/кг в/в бопюсно, затем 0,5 мэкв/кг за 10 мин) при исходном метаболическом ацидозе
• Гипер-/гипокалиемия: рассмотрите введение бикарбоната при гиперкалиемии, с осторожностью рассмотрите необходимость введения калия при гипокалиемии
• Гипотермия: примените теплые жидкости, согревающие одеяла
• Таблетки (передозировка лекарств — трициклических антидепрессантов, барбитуратов, сердечных гликозидов, (β-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов): рассмотрите возможность введения бикарбоната для ощелачивания мочи, препаратов кальция (10 мг/кг в/в болюсно медленно, при необходимости повторно) при гиперкалиемии и передозировке блокаторов кальциевых каналов

Г. В настоящее время пациентам с асистолической остановкой кровообращения не рекомендуется проводить электрическую кардиостимуляцию по причине ее низкой эффективности при смерти без свидетелей и асистолии. Используйте кардиостимуляцию (чрескожную, трансвенозную или чреспищеводную) для лечения нарушений проводимости или образования импульса. Начинайте кардиостимуляцию как можно раньше. В редких случаях стимулировать образование желудочковых сокращений можно с помощью повторных прекордиальных ударов кулаком. Кардиостимуляция чрезвычайно эффективна у больных с брадисистолией при наличии пульса.

Электрическая кардиостимуляция выполняется немедленно, если показана:

• Виды кардиостимуляции:
  • чрескожная (просто, быстро) — отрицательный электрод помещается в позицию V₂, положительный электрод в области левой половины грудной клетки сзади ниже угла лопатки и сбоку от позвоночника;
  • трансвенозная (требует центрального венозного доступа, имеет осложнения, занимает достаточно много времени) — отрицательный электрод присоединяется к грудному отведению на ЭКГ (если электрод униполярный), баллончик на конце катетера раздувается после того, как он попадает в верхнюю полую вену, по мере продвижения электрода на ЭКГ первоначально наблюдаются отрицательные зубец Р и комплекс QRS, затем большой отрицательный зубец Р становится бифазным и далее положительным, его амплитуда уменьшается; при контакте электрода со стенкой правого желудочка наблюдается увеличение амплитуды QRS, подъем сегмента ST;
  • чреспищеводная (просто, быстро) — «Тареэсоре» или другие устройства для чреспищеводной стимуляции вводятся вслепую на необходимую глубину с таким расчетом, чтобы точка стимуляции располагалась за правым предсердием.
• При необходимости подтяните стимулирующее устройство до появления устойчивой стимуляции (широкие комплексы QRS).
• Неуспех стимуляции может быть обусловлен смещением электрода, плохим контактом электрода с тканями или увеличением импеданса (бочкообразная грудная клетка, перикардиальный выпот).
• При успешной стимуляции появляется пальпируемый пульс.

Д. Пока специфическая причина не найдена и не устранена, прогноз плохой, а возможности лечения асистолии ограничены. Если наблюдается брадиасистолия, средства выбора — эпинефрин (адреналин), вазопрессин и атропин. Препараты кальция рекомендуются только при лечении подтвержденной гипокальциемии, гиперкалиемии или передозировке блокаторов кальциевых каналов. Бикарбонат рекомендуется только для лечения исходного метаболического ацидоза, гиперкалиемии или ощелачивания мочи. Его рутинное или профилактическое использование ведет к быстрому образованию больших количеств СО₂, которые проникают через клеточные мембраны, и гематоэнцефалический барьер, в результате чего усиливается внутриклеточный ацидоз, снижается чувствительность к катехоламинам и к реанимационным мероприятиям, нарушаются осмолярность и диссоциация оксигемоглобина. Как показано в исследованиях на свиньях, высвобождение эндогенного аденозина в ответ на гипоксию и ишемию может быть конкурентно ингибировано с помощью экспериментального антагониста аденозина или аминофиллина. Декстроза или растворы с декстрозой могут приводить к гиперосмотическому диурезу и ухудшению неврологических исходов, поэтому рекомендуются только для лечения гипогликемии. Назначение растворов, содержащих свободную воду, также не рекомендуется (приводят к отеку головного мозга).

Е. Если несмотря на все усилия асистолия сохраняется, реанимационный алгоритм выполнен полностью и не обнаружено новых клинических признаков для устранения, обсудите окончание реанимационных мероприятий. Перед окончанием реанимации все участники должны быть уверены, что все усилия исчерпаны.

Условия прекращения реанимационных мероприятий при асистолии:

• Асистолия сохраняется несмотря на все усилия;
• Оцените качество и длительность проведения реанимации;
• Отсутствуют атипичные клинические признаки, на которые можно воздействовать;
• Рассмотрите вариант окончания реанимации.