В статье описан острый интерстициальный нефрит: причины, клиника, симптомы, диагностика, лечение.
Острый интерстициальный нефрит — важнейшая причина острого повреждения почек (ОПП), характеризующаяся воспалением почечного интерстиция и канальцев.
Острый интерстициальный нефрит Диффузная, преимущественно мононуклеарная клеточная инфильтрация представлена в пределах масштабного и умеренно отечного интерстиция, периодическое сморщивание шифф-положительная канальцевая базальная мембрана. Также представлены очаги воспаления канальцев (х200 окраска по Шиффу)
Наиболее правильно называется острый тубулоинтерстициальный нефрит.
Причины
Препараты, чаще вызывающие острый интерстициальный нефрит
Острый интерстициальный нефрит — это расстройство развивается вследствие реакции гиперчувствительности, наиболее часто индуцированной препаратами или инфекцией. Острый интерстициальный нефрит также может быть следствием аутоиммунных расстройств, включая системную красную волчанку, саркоидоз и синдром Шегрена. Острый интерстициальный нефрит определяется при 2-6% биопсии почек, но частота может оказаться выше 25 % пациентов с необъясненным острым повреждением почек. Лекарственная причина выявляется в более чем ⅔ случаев. Многие критические пациенты получают лекарственные препараты, ассоциирующиеся с острым интерстициальным нефритом, такие как антибиотики, ингибиторы протонной помпы и диуретики. Важным является распознавание острого почечного повреждения рано с целью идентификации причинного лекарственного препарата, который должен быть отменен для минимизации текущего почечного повреждения. Раннее улучшение функции почек и неоднородные инфильтраты на биопсии указывают на более благоприятный прогноз. Факторы негативного прогноза включают в себя пожилой возраст, длительное ухудшение почечной функции и степень хронических тубулоинтерстициальных изменений на биопсии почек. Примерно от 30 до 40% пациентов будут иметь той или иной степени длительно текущую почечную недостаточность.
Симптомы и клиника
Лекарственный острый интерстициальный нефрит обычно проявляется в течение нескольких недель после назначения препаратов, но в ряде случаев может развиться и при однократном введении. После отмены вызывающего нефрит препарата, длительность острого повреждения почек может варьировать от нескольких недель до месяца. Примером острого интерстициального нефрита может быть метициллин-ассоциированный нефрит. У большинства пациентов с метициллин-индуцированный нефрит проявляется лихорадкой, эозинофилией, пиурией и гематурией в течение нескольких недель с момента начала заболевания. У примерно половины пациентов развивается острый интерстициальный нефрит с задержкой на несколько недель, сопровождаясь полным восстановлением у 90%. К сожалению, классическая триада (лихорадка, сыпь и эозинофилия) встречается только у 10-15 % пациентов. У пациентов может наблюдаться умеренная почечная недостаточность или тяжелое острое повреждение почек, требующее заместительной почечной терапии. Мочевой осадок может быть интактным или демонстрировать стерильную пиурию, лейкоцитарные цилиндры и гематурию. В большинстве случаев у пациентов имеет место субнефротическая протеинурия (менее 3 г/день) с превалированием в низкомолекулярную протеинурию, но ⅔ пациентов с НПВП-индуцированным острым интерстициальным нефритом представлены нефротическим синдромом.
Диагностика
Диагностика острого интерстициального нефрита может быть затруднительной, так как системные проявления могут замаскировать инфекцию. У пациентов с пиелонефритом часто наблюдается лейкоцитурия, гематурия и умеренная протеинурия. Обязательной является посев мочи на мочевую культуру, стерильную пиурию следует связать с острым интерстициальным нефритом. Острый интерстициальный нефрит бывает трудно дифференцировать от острого канальцевого повреждения, особенно у пациентов с незначительным мочевым осадком. Эозинофилия в моче, основанная на окраске осадка по Райту и Ханселю, подозрительна на острый интерстициальный нефрит, но признак не является ни чувствительным, ни специфичным для данного расстройства. Эозинофилия в моче также обнаруживается при других различных заболеваниях, включая в пиелонефрит, цистит, простатит, острый канальцевый некроз и гломерулонефриты с пролиферацией и образованием полулуний. Как таковая, значимость эозинофилии в моче может быть внимательно интерпретирована в контексте цельной клинической картины. Отсутствие эозинофилии в моче не исключает диагноза острого интерстициального нефрита, делая биопсию важнейшим диагностическим инструментом для дифференциации патологии и для выбора терапии.
Лечение
Начальное лечение пациента с острым интерстициальным нефритом в большей степени поддерживающей, диализ по показаниям. Камнем преткновения является удаление предполагаемого вызывающего нефрит агента. Идентификация всех препаратов, как вероятно вызывающих нефрит, удаление потенциальных лекарственных препаратов и контроль за потенциальными инфекциями — основа для лечения острого интерстициального нефрита. После удаления препарата важно выбрать такие лекарственные средства, которые не вызывают перекрестной реакции с оригинальными препаратами. Использованием кортикостероидной терапии остается противоречивой, отсутствуют большие рандомизированные исследования, оценивающие эффективность кортикостероидной терапии при остром интерстициальном нефрите. Одно небольшое исследование, в котором большинство пациентов демонстрировали острое почечное повреждение после назначения антибиотиков или НПВП, показало улучшение восстановления почки после раннего назначения стероидов. Другое исследование демонстрировало улучшение состояния пациентов после отмены препарата, но у пациентов, не отвечающих на отмену препарата спустя несколько недель, может быть благоприятным назначение кортикостероидов. В другом ретроспективном исследовании, в котором у более чем 90% пациентов развивалось острый интерстициальный нефрит, обусловленное лекарствами, и 60% получали кортикостероиды, не было различия в восстановлении почек. Микофенолат мофетил успешно использовался у 8 пациентов, у которых невозможно было продолжить курс кортикостероидов вследствие необходимости повтора курса.
Ключевые моменты
Диагноз острого интерстициального нефрита (ОИН) следует предположить у пациентов с острым повреждением почек и стерильной пиурией или с системным проявлением гиперчувствительности, особенно при временном сочетании с инфекцией или началом введения лекарств.
Препараты, особенно антибиотики, ответственны за ⅔ случаев ОИН.
Окончательный диагноз ОИН может быть сделан только с помощью биопсии почек.
Лечение лекарственно-вызванный ОИН начинается с отмены вызвавшего нефрит препаратов. Сохранение введения препарата может привести в продлению почечной недостаточности.
Sara T. Burgardt, Vivek R. Sanghani (перевод Е.В. Григорьев)
