В статье описана аспирация: синдром Мендельсона, аспирационные пневмонит и пневмония, симптомы, диагностика, лечение.
Аспирация — это патологическое проникновение орофарингеального или желудочного содержимого в гортань и нижние дыхательные пути. Сущность легочных синдромов, развивающихся после аспирации, зависит от количества и природы аспирата, частоты аспирации и характеристики защитных механизмов пациента.
Виды аспирации
- аспирационный пневмонит, или синдром Мендельсона, — химический пневмонит, вызванный аспирацией желудочного содержимого,
- аспирационная пневмония — воспалительный процесс, вызванный аспирацией орофарингеального секрета, колонизированого патогенными бактериями.
Клиника этих двух синдромов частично совпадает и перекрывает один другого, но это совершенно самостоятельные по этиологии и патогенезу заболевания.
Аспирационная пневмония и синдром Мендельсона представляют собой общеклинические синдромы. Аспирационный пневмонит развивается после аспирации желудочного содержимого обычно у пациентов со значительно угнетенным сознанием. Лечение синдром Мендельсона по сути — поддерживающее. Аспирационная пневмония развивается у пациентов с дисфагией и обычно представлена как внебольничная пневмония или инфицирование языка, сочетанное с пневмонией с очаговой инфильтрацией в определенном бронхолегочном сегменте. Пациентам с аспирационной пневмонией необходимо лечение с использованием антибиотиков, подобранных для борьбы с лекарственно устойчивой флорой, и лечение имеющейся дисфагии.
Другие виды аспирации — это:
- обструкция дыхательных путей,
- легочный абсцесс,
- экзогенная липоидная пневмония,
- хронический интерстициальный фиброз,
- пневмония, вызванная Mycobacterium fortuitum.
Синдром Мендельсона — аспирационный пневмонит
Хотя аспирация относится к опасным осложнениям общей анестезии, клинически наблюдаемая аспирация в современной анестезиологической практике очень редка и у здоровых пациентов редко бывает причиной заболевания или летального исхода. Тем не менее аспирационная пневмония является весьма значимым периоперационным осложнением и остается очень частой причиной анестезиологической смерти. По имеющимся сообщениям риск аспирации при современной анестезии колеблется от 2,9 до 4,7 случаев на 10000 общих анестезий (примерно 1 на 3000 анестезий) с летальностью примерно 1:125000, то есть от 10 до 30% всех анестезиологических смертей. Срочные хирургические операции (особенно при травме, абдоминальной патологии с задержкой опорожнения желудка), выполняемые ночью, в условиях неадекватной анестезии, у страдающих ожирением, пожилых обездвиженных больных, у пациентов, страдающих обструктивным сонным апноэ, относятся к группе высокого риска аспирации.
Патофизиология
Мендельсон придавал особое значение кислоте в опытах, в которых он вводил ненейтрализованное желудочное содержимое в легкие кроликов, вызывая тем самым тяжелый пневмонит, неотличимый от того, что развивался при введении того же количества 0,1N соляной кислоты. Однако если pH рвотных масс было нейтрализовано перед аспирацией, повреждение легких было минимальным. Экспериментальные исследования показали, что тяжесть поражения легких значительно и напрямую возрастает с увеличением объема аспирата и косвенно — с изменением его pH, особенно pH менее 2,5, что неизбежно сопровождается развитием аспирационного пневмонита. Однако в желудке кроме кислоты содержится многообразие и других веществ, которые при аспирации могут вызвать повреждение легких. Некоторые экспериментальные исследования показали, что аспирация небольшого количества частично измельченной пищи из желудка может вызвать тяжелое повреждение легких, даже если pH аспирата больше 2,5. Эти исследования наводят на мысль, что восстановление клеток и экспрессия медиаторов воспаления ярко выражены после повреждения комбинацией кислоты и измельченной пищи. Эти данные подтверждаются находками у пациентов, у которых тяжелое легочное повреждение наблюдалось после аспирации измельченной пищи.
Симптомы
Симптомы синдрома Мендельсона могут иметь драматический характер с универсальной распространенностью, включающей поступление желудочного содержимого в ротоглотку, одышку, кашель, диспноэ, цианоз, отек легких, гипотензию и гипоксемию, которые могут быстро прогрессировать до тяжелого ОРДС и смерти. Однако у многих пациентов после аспирации желудочного содержимого такая симптоматика может не развиться, тогда как у других развивается кашель или одышка. У некоторых пациентов аспирация может протекать клинически бессимптомно, проявляясь лишь артериальной десатурацией с рентгенологическими доказательством аспирации.
Warner с коллегами обследовали 67 пациентов с аспирацией во время анестезии. У сорока двух пациентов (64%) аспирация протекала абсолютно бессимптомно, тринадцати потребовалась респираторная поддержка дольше 6 часов, четверо умерли.
Лечение
При лечении синдрома Мендельсона верхние дыхательные пути должны быть очищены от аспирата как можно быстрее. Эндотрахеальная интубация считается необходимой у пациентов, не способных защитить свои дыхательные пути. Несмотря на общепринятую практику, профилактическое применение антибиотиков у пациентов с подозреваемой или очевидной аспирацией не рекомендуется. Аналогичным образом применение антибиотиков коротким курсом после эпизода аспирации у пациентов с развившейся лихорадкой, лейкоцитозом и легочной инфильтрацией не одобряется, поскольку это может снизить сопротивляемость организма у пациентов с неосложненным химическим пневмонитом. Однако эмпирическая антимикробная терапия приемлема у пациентов с аспирацией желудочного содержимого на фоне непроходимости тонкого кишечника или других обстоятельств, связанных с микробной колонизацией желудочного содержимого. Считается, что вопрос об антимикробной терапии пациентов с аспирационным пневмонитом необходимо решить в течение 48 часов. Антимикробную терапию рекомендуется применять с учетом спектра действия антибиотика. В рутинном применении антибиотиков с анаэробной активностью необходимости нет.
Кортикостероиды в лечении синдрома Мендельсона применяются с 1955 года. Однако из-за ограниченности данных об исходах невозможно дать научно обоснованные рекомендации об использовании этих препаратов у пациентов с аспирационной пневмонией.
Аспирационная пневмония
Клиническая ситуация, при которой развивается аспирационная пневмония, значительно отличается от условий развития других форм пневмонии. Однако существует и значительное количество совпадений. Это подтверждается фактом, что у здоровых во всех остальных отношениях пожилых людей с внебольничной пневмонией наблюдается более высокая частота бессимптомной аспирации в сравнении со сверстниками контрольной группы.
Эпидемиология
Отсутствие специфических и точных маркеров аспирации делает трудным эпидемиологическое исследование аспирационных синдромов. Более того, некоторые исследователи не делают никаких различий между аспирационным пневмонитом и аспирационной пневмонией. Тем не менее некоторые исследователи причисляют «аспирационную пневмонию» к причинам внебольничной пневмонии от 5 до 15% случаев. Внебольничная пневмония — главная причина заболеваемости и летальности пожилых людей и поэтому вполне возможно, что аспирация -главная причина пневмонии у этих пациентов. Эпидемиологические исследования показывают, что частота пневмоний растет с возрастом, риск ее примерно в 6 раз выше у людей старше 75 лет, чем у тех, кто моложе 60 лет. Частота пневмоний самая высокая у обитателей домов престарелых.
Факторы риска аспирационной пневмонии
Дисфагия у пациентов с аспирационной пневмонией
Дисфагия — главный фактор риска, приводящий к аспирационной пневмонии. Кроме того, дисфагия способствует нарушению белкового обмена и дегидратации. К дисфагии может привести нарушение любого компонента акта глотания, включая анатомические аномалии верхних дыхательных путей и пищевода. Дисфагия традиционно ассоциируется с функциональными расстройствами ствола мозга и двусторонним церебральным инфарктом, хотя совсем недавно было показано ее развитие при изолированном церебральном инфаркте. Более того, дисфагию вообще связывают с бессимптомным инфарктом мозга.
Дисфагия распространена среди западных народностей и является важной причиной заболеваемости и летальности. Более того, аспирационная пневмония — возможно конечный путь, по которому проходит хронически больной пациент, расставаясь с жизнью. Подсчитано, что более 16 млн пожилых граждан США страдают от дисфагии. Более того, ежегодно в Соединенных Штатах к ним присоединяются от 300000 до 600000 пациентов с развившейся дисфагией на фоне неврологической патологии. Дисфагия поражает более 30% пациентов с цереброваскуляроной катастрофой, от 52 до 82% пациентов с болезнью Паркинсона, 84% пациентов с болезнью Альцгеймера, до 40% людей в возрасте от 65 лет и старше и более 60% пациентов пожилого возраста, находящихся в психиатрических лечебных учреждениях.
Эффективность акта глотания снижается с возрастом, в связи с этим у пожилых возрастает риск аспирации и пневмонии. Kikuchi с коллегами определили частоту бессимптомной аспирации у здоровых во всех прочих отношениях пожилых пациентов с внебольничной пневмонией и у контрольной группы субъектов такого же возраста, используя сканирование с хлоридом индия. Бессимптомная аспирация была доказана у 71 % пациентов с внебольничной пневмонией в сравнении с 10% в контрольной группе. Нарушение акта глотания у пожилых людей может быть связано со снижением чувствительности, бессимптомным церебральным инфарктом, церебральной атрофией, замедлением синаптической проводимости в афферентных путях центральной нервной системы и слабостью мышц языка (саркопения), обусловленной возрастом.
Факторы риска дисфагии
Главные факторы риска перечислены в таблице выше. У пациентов с острым инсультом дисфагия развивается у 40-70 % случаев. У пациентов с развившейся дисфагией возрастает риск пневмонии. Хотя дисфагия развивается у большинства пациентов с инсультом, у многих расстройства глотания носят флюктуирующий характер, и дисфагия с аспирацией имеет место у 10-30% пациентов.
Факторы, повышающие риск пневмонии у пациентов с аспирацией
Хотя развившаяся дисфагия и объем аспирата — ключевые факторы, способствующие развитию аспирационной пневмонии, имеются и другие факторы, играющие важную роль в этом процессе. Инфицирование ротоглотки — важный пункт в патогенезе аспирационной пневмонии. У пожилых пациентов ротоглотка обильно заселена патогенной флорой, такой как Staphylococcus aureus, и аэробными грамотрицательными бациллами (например, Klebsiella pneumoniae и Escherichia coli). Хотя такое инфицирование может быть транзиторным, оно лежит в основании роста риска развития пневмонии у пожилых из-за своей патогенности. Более того, инфицирование зубного налета у пожилых может представлять значительный риск для развития аспирационной пневмонии. Пока не ясно значение несостоятельности защитных механизмов пациентов в повышенном инфицировании их. Однако дисфагия в сочетании с нарушением выделения слюны и неудовлетворительной гигиеной полости рта могут оказаться значительными факторами риска. Пациенты, находящиеся в учреждениях длительного пребывания, склонны к заболеваниям полости рта из-за неудовлетворительного ухода за этой полостью и страдают заболеваниями десен и/или зубов. К тому же ингибиторы протонной помпы повышают инфицирование желудка и ротоглотки потенциально патогенными микроорганизмами. Gulmez с соавторами сообщают, что сопутствующее применение ингибиторов протонной помпы у пациентов старше 60 лет повышает риск развития внебольничной (аспирационной) пневмонии.
Диагностика
«Золотого стандарта» диагностики аспирации нет. Более того, несмотря на факт развития аспирационного пневмонита, у пациентов с аспирационной пневмонией эпизод аспирации не очевиден. О диагнозе, таким образом, делают предположение, когда у пациента с известными факторами риска аспирации находят инфильтрат в типичном бронхолегочном сегменте. У пациентов, аспирирующих в положении лежа, наиболее часто вовлекаются в процесс задние сегменты верхних долей и верхние сегменты нижних долей. У пациентов, аспирирующих в вертикальном положении или в положении полулежа, чаще поражаются базальные сегменты нижних долей. В таких случаях типична картина острого пневмонического процесса, который развивается при типичной внебольничной пневмонией. Если такого пациента не лечить, у него довольно быстро формируется легочный абсцесс.
Лечение
Пациентам с аспирационной пневмонией показана антибактериальная терапия. Выбор антибиотика будет зависеть от ситуации, при которой произошла аспирация, и преморбидного состояния пациента. Сюда входят такие обстоятельства, как:
- произошла ли аспирация вне больницы или в условиях стационара,
- не страдает ли пациент алкоголизмом,
- какова у него гигиена полости рта,
- доступны ли у него вены,
- когда он принимал антибиотики или антацидные средства.
Аспирационная пневмония может развиться в больничном стационаре или больнице скорой помощи. Аспирационная пневмония, вызванная оказанием медицинской помощи, относится к пневмонии, развившейся у пациентов, получающих медицинскую помощь вне госпитальных условий, включая учреждение диализа, дом престарелых и другие стационары длительного пребывания. Пациентов с такой пневмонией, пораженных устойчивой к медикаментам флорой, необходимо лечить препаратами широкого спектра действия.
Хотя, как правило, назначаются (и часто считаются стандартом лечения) антибиотики с анаэробной активностью, их действие обычно не гарантируется.
El-Sohl с коллегами выполнили исследование образцов бронхиального отделяемого 95 пациентов, страдающих тяжелой аспирационной пневмонией. Из 67 идентифицированных видов патогенной флоры превалировали грамотрицательные кишечные бактерии (49%), за ними следовали анаэробы (16%) и Staphylococcus aureus (12%). Одиночные анаэробные бактерии были выделены у 11 пациентов, как правило, в сочетании с грамотрицательной флорой. Хотя у семи пациентов с анаэробной флорой антибактериальная терапия первоначально была неадекватной, у шести клинический результат оказался положительным.
Антибактериальные препараты со специфическим анаэробным действием показаны пациентам с периодонтитами, а также откашливающим гнилостную мокроту и пациентам с гангреной или абсцессом легкого по рентгенологическим данным.
Оценка тяжести и лечение дисфагии
Пожилые пациенты с внебольничной пневмонией и хронической идиопатической болезнью легких, так же как и пациенты с недавно перенесенной цереброваскулярной катастрофой и с дегенеративными неврологическими заболеваниями, должны быть направлены к логопеду для официальной оценки глотания. Для пациентов с дисфагией необходимо разработать и сформулировать индивидуальную стратегию лечения. Клиническая оценка кашлевого и рвотного рефлекса ненадежна при оценке риска аспирации. Поскольку объективная оценка глотания может быть выполнена с введенным для питания назогастральным зондом, нет никакой необходимости его удалять (и прерывать энтеральное питание) для оценки дисфагии. Точно так же нет противопоказаний для оставления введенного зонда при назначении дополнительного перорального питания .
Лечение пациентов с дисфагией требует координированных действий нескольких специалистов, включая врача по оказанию первой помощи, пульмонолога, логопеда, клинического диетолога, терапевта, физиотерапевта, медицинских сестер, специалиста по гигиене полости рта и стоматолога, а также людей, которые ухаживают за пациентом. Цель — оптимизировать безопасность и эффективность акта глотания, поддерживать адекватный уровень питания и гидратации, улучшать гигиену полости рта. Повышение качества жизни, насколько это возможно, должно быть прямой задачей. Пероральное питание должно преобладать над питанием и гидратацией парентеральной.
Основным принципом реабилитации является повышение самостоятельной активности пациента; поскольку тренировка процесса глотания может быть лучшим методом купирования расстройств глотания, реабилитация должна иметь целью найти возможность обеспечить безопасное и эффективное глотание каждому пациенту. Курс лечения дисфагии включает предотвращение аспирации разработкой диеты и модификацией жидкости, восстановление компенсаторных механизмов, изменение положения тела и выполнение специфических реабилитационных упражнений. Модификация диеты также является основой лечения дисфагии. Изменения консистенции пищи зависят от клиники глотания и данных, полученных при видеофлюороскопической оценке этого акта. Уменьшение объема и повышение вязкости пищевого комка значительно повышают безопасность глотания и снижают риск аспирации. В дополнение к изменениям диеты, сохранение перорального питания часто требует освоения компенсаторной техники для уменьшения аспирации и улучшения очистки глотки. Для этого используются различные технические приемы, включая изменения положения тела, положения головы, дыхания, а также специфические приемы глотания.
Зондовое питание
Зондовое питание совсем не обязательно для всех аспирирующих пациентов. Однако кратковременный курс зондового питания может быть показан пожилым пациентам с тяжелой дисфагией и аспирацией, у которых вероятно понадобится улучшение глотания. Nakajoh с коллегами показали, что частота пневмоний значительно выше у инсультных пациентов с дисфагией у тех, кто питается перорально, чем у получающих зондовое питание, несмотря на то, что самостоятельно питающиеся пациенты имели более высокий функциональный статус (индекс Barthel выше). В 2005 году Dennis с коллегами сообщили о результатах исследования типов питания (названного ими «FOOD-исследованием») — двух многоцентровых рандомизированных исследований влияния продолжительности и метода энтерального зондового питания страдающих дисфагией инсультных пациентов. В первом исследовании, проводившемся в течение 7 дней, пациенты были разделены по принципу случайности на тех, кому проводилось раннее зондовое питание, и тех, кому оно не проводилось. Раннее зондовое питание сочеталось с абсолютным снижением риска смерти на 5,8%. Второе исследование включало пациентов, которым проводилось питание через назогастральный зонд или же питание через зонд, введенный через чрескожную эндоскопическую гастростому. Питание через гастростому сочеталось с абсолютным увеличением риска смерти на 1% и ростом риска смерти или неудовлетворительного исхода на 7,8%. Пациенты с гастростомой хуже поддавались переводу на пероральное питание, чем зондовая группа, и их больше оставалось в институте. Этим различием в пребывании пациентов можно частично объяснить более высокую летальность гастростомированных пациентов. Более того, у гастростомированных пациентов чаще развивались пролежни, что говорит об ином уровне их телосложения и метаболизма. Результаты «FOOD-исследований» наводят на мысль, что инсультные пациенты с дисфагией должны как можно раньше питаться через назогастральный зонд и переводиться на пероральное питание, как только дисфагия разрешится. Те же пациенты, у которых дисфагия сохраняется, могут стать кандидатами для выполнения чрескожной эндоскопической гастростомии.
Гигиена полости рта
Зубной налет, так же как и налет языка, служит резервуаром потенциально патогенных микроорганизмов. Исследования показывают, что у постояльцев домов престарелых гигиена полости рта соблюдается плохо, и они редко лечатся у дентиатров и специалистов по гигиене полости рта. Активный уход за полостью рта уменьшает колонизацию ее потенциально патогенными микроорганизмами и снижает бактериальную нагрузку, что, как показано, снижает риск развития аспирационной пневмонии. Уход за полостью рта должен осуществляться и у беззубых пациентов, поскольку даже «очистка языка» снижает бактериальную нагрузку ротоглотки.
Лекарственное лечение
Полагают, что нейротрансмиттер субстанция Р играет важную роль в передаче импульсации и при кашле, и при глотании. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) предотвращают распад субстанции Р и теоретически могут быть использованы в лечении аспирационной пневмонии. Немалое количество исследований показало, что риск аспирационной пневмонии у инсультных пациентов, леченых АПФ, значительно ниже, чем при лечении другими антигипертензивными препаратами. Это наблюдение было сделано первоначально у пациентов Японии, а затем подтверждено в отношении всего населения Азии. Более того, полагают, что липофильные ингибиторы АПФ более эффективны, чем гидрофильные. Однако исследование методами доказательной медицины, проведенное на большом количестве населения в Великобритании, показало, что современная рекомендация по применению ингибиторов АПФ основана на снижении риска пневмонии в общей массе населения.
Paul E. Marik (перевод: В. В. Мальцев)