В статье описан гипотиреоз: причины, виды, лечение, анестезия.
Гипотиреоз — это относительно часто встречающееся заболевание (у 0,5-15% взрослого населения), при котором снижена сывороточная концентрация тироксина (Т4) или повышена концентрация тиреотропного гормона (ТТГ).
Причины
Виды
- субклиническим (повышеный ТТГ, трийодтиронин (Т3 и Т4) в норме; Т3 является активным гормоном и его образование происходит в периферических тканях путем конверсии из Т4),
- умеренным (уровень Т4 на нижней границе нормы, уровень ТТГ повышен) с неспецифическими симптомами замедленного клеточного метаболизма и потребления кислорода (слабость, выпадение волос, запоры),
- тяжелым/выраженным (микседематозная кома с летаргией, гипотермия, брадикардия, гипоксия, гиповентиляция, гипонатриемия или гипогликемия).
При выраженном гипотиреозе возможно снижение сократимости миокарда, наличие выпота в перикарде или развитие застойной сердечной недостаточности. Снижается способность миокарда и барорецепторов реагировать на циркуляторные сдвиги.
Лечение
Анестезия
А. Определите тяжесть гипотиреоза. Обращайте внимание на признаки и симптомы замедленного метаболизма. Оцените схему лечения и его продолжительность, результаты тестирования функций щитовидной железы и других необходимых исследований. Гипотиреоз поражает многие органы и системы. Увеличение языка, зоб и микседема гортани (осиплость голоса) могут создавать трудности в обеспечении проходимости дыхательных путей. Возможна депрессия дыхания и возникновение ночного апноэ. Пациенты относятся к группе риска развития дисфункции миокарда, в том числе снижения сократимости, кардиомегалии, застойной сердечной недостаточности, перикардиального и плеврального выпота. Имеются сообщения об изменениях ЭКГ. Часто развивается дисфункция желудочно-кишечного тракта (сниженная моторика); возможно замедление опорожнения желудка. Ухудшение функции печени и почек может привести к замедленной элиминации лекарственных средств. Отмечается депрессия ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Часто возникают умеренная анемия, нарушения функции тромбоцитов и аномалии коагуляции; снижение концентрации VIII фактора свертываемости является наиболее частым проявлением, имеются сообщения о развитии приобретенной болезни Виллебранда. Если гипотиреоз полностью или умеренно компенсирован, возможно проведение планового оперативного вмешательства. В предоперационном периоде назначьте гормоны щитовидной железы. Оцените необходимость назначения кортикостероидов ввиду повышенного риска развития надпочечниковой недостаточности и сниженной реакции на стресс. Выбирайте методику анестезии с учетом возможных осложнений. Особую проблему представляют пациенты в состоянии гипотиреоза, имеющие ИБС. Необходимо сбалансировать потребность в гормонах щитовидной железы с учетом риска ишемии и инфаркта миокарда (ИМ).
Б. При наличии у пациента выраженного гипотиреоза отложите плановое вмешательство до тех пор, пока не будет нормализована функция щитовидной железы. От предоперационной заместительной терапии можно отказаться, если планируется проведение коронарной реваскуляризации.
В. При необходимости проведения экстренного оперативного вмешательства у пациентов с выраженным гипотиреозом назначьте парентеральные формы Т3 или Т4 (Т4 100—500 мкг; Т3 10—50 мкг) и кортикостероиды на фоне проведения поддерживающей терапии и мониторинга пациента для выявления аритмий и ишемических изменений. Риск развития ИМ у пациентов с ИБС, получающих экстренную терапию по поводу гипотиреоза, очень высок. Полный эффект терапии достигается через 36—72 ч. Премедикация необходима минимальная, если проводится вообще; препараты, вызывающие депрессию дыхания (седативные, опиоиды, анестетики), могут способствовать развитию дыхательной недостаточности. Осуществляйте мониторинг центральной температуры, ЭКГ и АД. Установите артериальный катетер для контроля газового состава артериальной крови, концентрации электролитов и глюкозы сыворотки. При проведении больших хирургических вмешательств, а также у пациентов с ИБС и застойной сердечной недостаточностью осуществите катетеризацию верхней полой вены или легочной артерии. Используйте согревающие одеяла, теплые инфузионные растворы и газовые смеси. Пациенты в состоянии гипотиреоза не способны к быстрому повышению центральной температуры в ответ на понижение температуры окружающей среды.
Г. Регионарные блокады с применением небольших доз местных анестетиков и ограничением седативных препаратов обеспечивают превосходное обезболивание. При необходимости выполнения общей анестезии интубируйте трахею (замедленное опорожнение желудка). Пациенты в состоянии гипотиреоза более чувствительны к анестетикам. Применение сильных ингаляционных анестетиков может привести к развитию гипотонии. Тиобарбитураты могут проявлять антитиреоидные свойства. Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции и избегайте гипервентиляции (сниженная продукция CO2).
Д. В послеоперационном периоде возможно возникновение дыхательной недостаточности; оцените необходимость осуществления респираторной поддержки и перевода пациента в отделение интенсивной терапии. Микседематозная кома является редким осложнением с высокой смертностью. Ее развитие может быть спровоцировано хирургическим вмешательством, инфекционными заболеваниями, введением седативных и наркотических препаратов и травмой. Следует подозревать наличие этого осложнения у пациентов в сопоре, с судорожными припадками, комой, гипонатриемий, гипогликемией, гипотермией, гиповентиляцией и сердечной недостаточностью. С целью коррекции состояния начните в/в введение тироксина и осуществляйте поддерживающую терапию, как при лечении тяжелой формы данного заболевания.