Имплантация ЭКС (кардиостимулятора)

В медицинской статье идет речь об имплантации ЭКС (кардиостимуляторов, электрокардиостимуляторов) с асинхронным и R-замещающим режимами.

Имплантация ЭКС (кардиостимулятора) связана с некоторыми специальными техническими проблемами. Прежде всего нужно обеспечить операционную, где осуществляется имплантация ЭКС, такими приборами, как измеритель порога возбуждения сердца, электрокардиограф с кардиоскопом и рентгеновский аппарат с телевизионной системой.

Рентгеновский аппарат необходим для контроля положения стимуляционного электрода кардиостимулятора при его введении через верхнюю полую вену в правый желудочек сердца (в настоящее время этот метод используется в подавляющем большинстве случаев). Телевизионная система с усилителем изображения дает возможность работать с низкой интенсивностью рентгеновского излучения, чтобы суммарная доза облучения не была опасна ни для больного, ни для медицинских работников. Без рентгена удается имплантировать ЭКС (кардиостимулятор) только в сочетании с миокардиальными электродами, которые пришивают к наружной стенке сердца после вскрытия грудной клетки.

Электрокардиограф с кардиоскопом необходим для непрерывного слежения и регистрации электрической активности сердца на всех этапах имплантации ЭКС, особенно при окончательном размещении электродов в соответствии с параметрами, найденными при помощи измерителя порога возбуждения.

Измеритель порога сердечного возбуждения представляет собой внешний генератор стимулирующих импульсов с регулируемыми напряжением и током на выходе. Для определения порога возбуждения к измерителю подключают введенный в сердце стимуляционный электрод и увеличивают выходной ток до тех пор, пока не будет достигнут такой ток (или напряжение), при котором сердце начнет отвечать сокращениями на импульсы стимуляции. Это значение и представляет собой порог возбуждения по току (или напряжению). Отклик сердца на стимулирующие импульсы имплантируемого кардиостимулятора чаще всего определяется электрокардиографическим методом, хотя возможен и гемодинамический контроль (по давлению крови или периферическому пульсу).

 

Имплантация асинхронного ЭКС (кардиостимулятора)

Имплантация асинхронного ЭКС (кардиостимулятора) производится с использованием простого измерителя порога, при помощи которого отыскивается оптимальное положение электрода в области верхушки полости правого желудочка, обеспечивающее низкий порог стимуляции и прочную фиксацию контактного конца стимуляционного электрода в ткани. Измерителем порога обычно определяют напряжение на объекте при задаваемом извне (установленным на измерителе) токе. Типичная электрокардиографическая запись (в отведениях от конечностей I, II и III) при стимуляции сердца импульсами с постоянной частотой показана на выше. Для измерения порога важно, чтобы измеритель вырабатывал стимулирующие импульсы такой же длительности и формы, как и имплантируемый ЭКС. Обычно электрод считается хорошо размещенным в отношении порога возбуждения, если порог по напряжению составляет меньше 50% напряжения, которое генерируется имплантированным кардиостимулятором в конце своего срока службы. Практически это соответствует приблизительно порогу 2В.

 

Имплантация ЭКС (кардиостимулятора) с R-запрещением

Для имплантации ЭКС (кардиостимулятора) с R-запрещением требуется более сложный измеритель порога, так как кроме вышеописанного измерения порога возбуждения сердца (отклика на импульсы стимуляции) нужно еще измерять параметры запирания (отклика на внутрисердечный сигнал). В связи с тем что внутрисердечные сигналы до некоторой степени различаются по амплитуде и форме у разных больных, измерение чувствительности электрокардиостимулятора к запирающим импульсам осуществить трудно, так как приходится учитывать влияние амплитуды и крутизны сигнала. На практике оправдал себя упрощенный метод, основанный на применении измерительного R-запрещающего кардиостимулятора, имеющего параметры, близкие к параметрам имплантируемого ЭКС. Особенно удобно использовать для этого тщательно проверенный в техническом отношении экземпляр имплантируемого кардиостимулятора такого же типа. На вход измерительного ЭКС подается внутрисердечный сигнал от введенного в сердце электрода через регулируемый аттенюатор, причем чувствительность к запирающим импульсам определяется настройкой этого аттенюатора. Положение электрода считается удовлетворительным, если измерительный кардиостимулятор запирается при ослаблении, которое способствует уменьшению отводимого внутрисердечного сигнала больше чем на 50%. Обычно удается разместить электрод так, что запирание обеспечивается уже под воздействием 20% амплитуды внутрисердечного сигнала, так что имеется пятикратный запас чувствительности. Качество сигналов контролируется кардиоскопом и регистрируется электрокардиографом. При хорошей фиксации электрода соприкосновение электрода с клеточной мембраной вызывает демаркационный ток, который проявляется в подъеме сегмента ST внутрисердечного сигнала. Этот подъем служит доказательством правильной установки электрода и через несколько часов исчезает.

Далее нужно проконтролировать и зарегистрировать работу ЭКС (кардиостимулятора) при устранении запирания с помощью магнита (для тех случаев, когда у больного устанавливается достаточно быстрый собственный ритм возбуждения сердца). Результат воздействия магнитом иллюстрируется на рисунке выше. Запись на электрокардиограмме «а» отражает несколько явлений: первые два комплекса QRS вызваны стимуляцией, третий является спонтанным, следующие четыре комплекса вызваны стимуляцией после переключения на контрольную частоту при помощи магнита (они подчеркнуты), за ними следует одно спонтанное сокращение, а затем зарегистрировано еще одно стимулированное сокращение. На электрокардиограмме «б» иллюстрируется «захват ритма» ЭКС (кардиостимулятора) при снижении собственной частоты сердцебиений. На электрокардиограмме «в» показано чередование собственного и стимулированного ритмов, которое возникает в том случае, когда значение собственной частоты сердечного возбуждения колеблется около значения частоты прибора. Следующие записи иллюстрируют способность кардиостимулятора реагировать на отдельные кратковременные изменения ритма сердца. Как видно на электрокардиограмме «г», при кратковременном снижении собственной частоты возбуждения сердца запаздывающее собственное сокращение дополняется стимулированным сокращением, а запись на электрокардиограмме «д» показывает, как при непрерывной стимуляции одно своевременное собственное сокращение запирает ЭКС. Таким образом, R-запрещающий кардиостимулятор обеспечивает сокращения желудочков сердца в моменты времени, соответствующие физиологическим требованиям, а при замедлении собственного ритма сердца поддерживает характеристики кровообращения больного на достаточно высоком уровне.

Контроль работы прибора необходимо периодически проводить и после имплантации ЭКС (кардиостимулятора).