В статье описан перитонит: что это такое, симптомы и классификация (интраоперационная, по этиологии и распространенности).
Перитонит — это жизнеугрожающая ургентная абдоминальная патология, развивающаяся вследствие воспаления париетального и висцерального листков брюшины в результате нарушения герметичности пищеварительного тракта, гнойно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости и травматических повреждений живота.
Перитонит — это быстро прогрессирующее патологическое состояние, приводящее в ранние сроки к абдоминальному сепсису и к септическому шоку.
Проблема лечения распространенного гнойного перитонита остается одной из самых сложных в абдоминальной хирургии. Существующие лечебные алгоритмы основаны прежде всего на ретроспективном изучении этого патологического состояния. Практически отсутствует база рандомизированных клинических исследований ввиду тяжести состояния пациентов, сложности рандомизации из-за разнородности причин перитонита. Летальность при нем остается одной из самых высоких среди ургентной абдоминальной патологии и достигает 30-40%. Еще выше цифры летальности при разлитом гнойном перитоните у пациентов, поступающих в стационар в тяжелом состоянии и исходно требующих госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. В этой группе она достигает 70% в период наблюдения до 4 месяцев.
Определяющее значение в лечении пациентов с перитонитом имеет временной фактор. Задержка хирургического лечения зачастую фатальна для пациента в связи с быстрым прогрессированием интоксикации и полиорганной недостаточности.
Классификация перитонита
Классификация по этиологии
По этиологической характеристике различают следующие виды перитонита:
- первичный,
- вторичный,
- третичный.
Первичный перитонит
Первичный перитонит возникает в отсутствие перфорации полых органов или их гнойно-деструктивных изменений и является следствием гематогенного поражения брюшины чаще всего у пациентов с нарушением иммунного статуса
Вторичный перитонит
Вторичный перитонит развивается в результате перфорации полого органа или гнойно-деструктивных изменений органов брюшной полости. В неотложной абдоминальной хирургии подавляющее большинство перитонитов носит вторичный характер, являясь осложнением острых хирургических заболеваний или травмы внутренних органов. В этой группе отдельно выделяют послеоперационный перитонит из-за его многогранности и особенностей хирургической тактики. Он развивается после вмешательств, выполненных не по поводу перитонита.
Третичный перитонит
Третичный перитонит представляет собой продолжающуюся внутрибрюшную инфекцию при устраненном источнике перитонита в отсутствие новых источников контаминации брюшины после проведенных 2-3 повторных адекватных санаций брюшной полости «по программе». Некоторые авторы лимитируют сроки установки диагноза «третичный перитонит» 48 часов от первичной операции при отсутствии положительной динамики. Но в этом контексте очень тяжело провести границу между продолжающимся перитонитом на фоне неадекватной первично выбранной тактики, неполноценной санации и третичным перитонитом. Течение третичного перитонита характеризуется наличием полирезистентной (госпитальной) флоры, сниженной экссудацией и преобладанием адгезивных процессов, стертостью клинических проявлений, прогрессирующей полиорганной недостаточностью на фоне выраженной иммуносупрессии.
Интраоперационная классификация
Для интраоперационной оценки динамики перитонита в случае повторных лечебных вмешательств используют термины:
- «продолжающийся» перитонит,
- «регрессирующий» перитонит.
Продолжающийся перитонит не имеет тенденции к регрессу после оперативных вмешательств, выполненных в связи с перитонитом. Регрессирующий перитонит характеризуется уменьшением воспаления и экссудации, снижением выраженности синдрома кишечной недостаточности при отсутствии нового источника инфицирования брюшной полости.
Классификация по распространенности
Анализ иностранной литературы по перитониту позволяет констатировать, что в международной практике признано деление перитонита по объему поражения на местный и распространенный (диффузный, генерализованный) без последующего разделения распространенного перитонита на диффузный и разлитой. При этом к местному перитониту иностранные авторы относят поражение менее половины областей брюшины (до 5), а к распространенному — 6 и более областей брюшины. Тяжесть поражения брюшины и его распространенность являются определяющими в выборе способа и необходимости этапного лечения перитонита.
«Тяжелый» перитонит
Зачастую в среде хирургов можно услышать еще одну характеристику перитонита, которая объясняет специалисту многое, — это термин «тяжелый» перитонит. Нам представляется, что этим термином можно характеризовать перитонит с проявлениями сепсиса или септического шока.
Симптомы перитонита
Симптомы перитонита брюшной полости складывается из проявлений:
- интоксикации,
- гиповолемии,
- локальных симптомов абдоминальной «катастрофы» (перитонеальных симптомов).
Интоксикация и гиповолемия проявляются:
- прогрессирующей слабостью,
- адинамией,
- сухостью кожи и слизистых (язык как «щетка»),
- отсутствием аппетита,
- нарастающими тахикардией и тахипноэ,
- гипертермией до субфебрильных и фебрильных цифр,
- снижением темпа диуреза.
Локальные симптомы перитонита
К локальным симптомам перитонита, позволяющим заподозрить развитие патологии, относят:
- постоянные боли в животе (как локализованные, так и разлитые),
- ограниченное или полное отсутствие участия брюшной стенки в акте дыхания,
- вздутие живота,
- отсутствие перистальтических волн (симптом «гробовой тишины» в поздних стадиях перитонита).
Перитонеальные симптомы
Непосредственно перитонеальными симптомами считают ограниченное или распространенное напряжение мышц передней брюшной стенки (мышечный «дефанс»), которое является обязательной составляющей симптома Щеткина-Блюмберга.
Ошибки при интерпретации симптомов перитонита
Классические симптомы перитонита на фоне перфорации гастродуоденальной язвы в виде доскообразного живота и характерных «кинжальных» болей в верхних отделах живота не представляет трудностей для диагностики. В то же время тяжелое состояние пациента в поздние сроки от начала заболевания, стертость клинических симптомов и признаков при невозможности сбора анамнеза у больного с угнетенным сознанием, частое отсутствие классического мышечного «дефанса» служат факторами, способствующими диагностическим ошибкам. Особую сложность представляет диагностика послеоперационного перитонита, когда крайне сложно провести четкую грань между закономерной реакцией организма на оперативное вмешательство и развивающимся грозным осложнением. Нередко проводимая эпидуральная анальгезия или парентеральное введение НПВС ретушируют выраженность болевого синдрома, приводя к запоздалой диагностике симптомов перитонита.
Псевдоперитонеальный синдром
Не следует забывать и о патологических состояниях, которые могут симулировать перитонит, — так называемый псевдоперитонеальный синдром. Он характерен для:
- терминальной стадии хронической почечной недостаточности,
- абдоминальных форм системных коллагенозов:
- системная красная волчанка,
- болезнь Шенлейна-Геноха.
Выраженный болевой синдром в животе с мышечным «дефансом» также часто встречается при:
- приступе почечной колики,
- спонтанном пневмотораксе,
- прорыве абсцесса легкого в плевральную полость с развитием пневмо- и гидроторакса — пиопневмоторакса.