Выраженный недостаток витамина С (детская цинга, авитаминоз С, болезнь Меллера-Барлоу) встречается в настоящее время редко и только при неправильном искусственном вскармливании ребенка.
При естественном вскармливании резкого дефицита витаминов образоваться не может, за исключением случаев тяжелых длительных заболеваний, особенно кишечных. Поэтому понятно, почему наиболее часто выявляется заболевание детей в возрасте 6-12 мес. Дефицит витамина С всегда сопровождается поражением сосудистой системы, следствием чего является распространенный геморрагический диатез, выступающий на первый план в клинической картине заболевания.
Изменения костей при детской цинге
Скелет при цинге страдает всегда, что проявляется прежде всего выраженным остеопорозом. У детей в наибольшей степени, как и при всех других заболеваниях, сопровождающихся дистрофическими изменениями, страдают те кости, которые быстрее всего растут в данном возрасте, это — передние концы ребер, эпиметафизы длинных трубчатых костей вблизи коленного сустава, плечевого, лучезапястного, голеностопного. Общий системный остеопороз ведет к уменьшению прочности костей и образованию множественных, хотя и небольших, переломов. Вследствие нарушения свертывания крови образуются обширные поднадкостничные кровоизлияния, отслаивающие надкостницу на большом протяжении.
Рентгенологические симптомы детской цинги достаточно характерны, однако появляются они поздно и потому большого диагностического значения не имеют. Ценность рентгенологического исследования заключается в возможности объективного наблюдения за динамикой процесса, особенно в определении эффективности проводимого лечения.
Одним из симптомов, считающихся характерным для детской цинги, являются довольно широкие полуовальные зоны уплотнения костной структуры метафизов костей, располагающиеся под хрящевой пластинкой роста на местах препараторного обызвествления. Некоторые исследователи трактуют их как результат спрессовывания сломанных костей балок. Однако Зедгенидзе Г.А. такую трактовку считает сомнительной. Он полагает, что это результат своеобразной перестройки кости. Во всяком случае этот вопрос требует специального патоморфологического изучения.
Большое диагностическое значение имеют поднадкостничные кровоизлияния. Чаще всего они встречаются в области дистального отдела бедренной кости при ее надломах в метафизарной зоне, но могут быть обнаружены у проксимального конца большеберцовой кости, у проксимального конца плечевой, в дистальном отделе предплечья. Однако свежая гематома не дает тени и обнаружить ее можно только когда начинается обызвествление под отслоенным периостом. В таких случаях на большем или меньшом отдалении от метафиза появляется линейная тень, показывающая внешнюю границу гематомы. Размеры гематомы могут быть от очень небольших до громадных, окутывающих всю кость. Они косвенно свидетельствуют о степени нарушения свертывающей функции крови.
По мере обызвествления гематомы субпериостальная линейная тень становятся шире, а в толще гематомы появляются неправильной формы нечетко очерченные облаковидные очаги обызвествления. Картина напоминает динамику обызвествления туберкулезного натечного абсцесса. При повторных кровоизлияниях с отслоением надкостницы вокруг первой гематомы могут образоваться обызвествляющиеся последующие гематомы и общая картина приобретает вид многослойной «луковичной». Кровоизлияния, как правило, образуются на обеих конечностях, хотя полной симметрии не бывает.
В тяжелых случаях детской цинги могут быть не только надломы, но и полные переломы костей со смещением отломков в тех же участках костей, где образуются надломы. Из-за неподвижности ребенка больших смещений не бывает. Костная мозоль очень мало выражена или даже полностью отсутствует. Сращение наступает очень медленно и ускоряется только при эффективном лечении авитаминоза.
Дифференциальная диагностика
Дифференцировать детскую цингу приходится прежде всего от рахита, от которого цингу отличает отсутствие рахитической зоны и блюдцеобразного расширения метафиза. Поднадкостничное кровоизлияние также отличается от рахитического остеофита тем, что кровоизлияние при цинге располагается вокруг всей кости, имея булавовидную форму, тогда как остеофит при рахите расположен всегда на вогнутой поверхности искривленной кости.
Обызвествляющаяся гематома может симулировать туберкулезное поражение метафиза (spina ventosa). Однако, системность поражения костей при цинге, отсутствие деструктивных изменений в метафизе и диафизе позволяют легко исключить воспалительный процесс.
Эти же рентгенологические признаки позволяют исключить и опухолевое поражение, за которое может быть принята при клиническом исследовании субпериостальная гематома.