Коматозная доза атропина для АКТ

В статье описана коматозная доза атропина, применяемая для атропинокоматозной терапии (АКТ).

Выбор начальной коматозной дозы атропина является весьма ответственным моментом при проведении атропинокоматозной терапии. Следует специально подчеркнуть то обстоятельство, что в существующей литературе, по данным различных авторов, количество атропина, необходимое для развития коматозного состояния, широко варьирует.

По данным таблицы прослеживаются две четкие тенденции:

1. одна из них связана с выбором относительно невысокой коматозной дозы атропина (от 30 до 60 мг),
2. другая тенденция состоит в использовании более высокой начальной коматозной дозы, достигающей примерно 100 мг препарата.

Анализ клинического описания процедур атропинокоматозной терапии при введении относительно невысоких доз атропина (от 20 до 50 мг) показывает, что в этих случаях, по существу, речь идет не о коматозном состоянии, а скорее о глубокой степени делириозного помрачения сознания с периодически возникавшим психомоторным возбуждением, которое сменялось состоянием глубокого оглушения. В особенности такую картину атропинокоматозной терапии отмечал G. Forrer, в начале применения АКТ, когда использовались дозы от 20 до 60 мг (средняя наиболее употребительная доза составляла 32 мг препарата). В последующем, однако, авторы перешли к применению более высоких доз, и G. Forrer сообщает о начальной коматозной дозе 212 мг атропина.

Практический опыт атропинокоматозной терапии показал, что использование относительно малых доз атропина ведет к развитию неполной (неглубокой) комы, при которой степень помрачения сознания постоянно колеблется: на протяжении одного и того же сеанса терапии у больных отмечаются переходы от коматозного состояния к стадии делирия или выраженного оглушения. Подобного рода явления, по наблюдениям ряда исследователей, являются весьма нежелательными, так как:

• во-первых, терапевтическая эффективность АКТ, по-видимому, в существенной мере зависит от степени изменения сознания в процессе сеанса атропинокоматозной терапии — она, очевидно, достигает своей максимальной степени только при глубокой коме;
• во-вторых, почти все осложнения и побочные явления АКТ возникают при недостаточно глубокой коме (эти вопросы будут подробно обсуждаться в соответствующем разделе).

Практика проведения атропинокоматозной терапии показала, что выбор наиболее оптимальной начальной дозы атропина, ведущей к развитию достаточно глубокого коматозного состояния, зависит от нескольких факторов. К ним прежде всего относятся:

• общая длительность психического заболевания у того или иного больного,
• вид клинической картины (ведущий психопатологический синдром),
• характер предшествующего лечения:
  • вид психотропного препарата и его дозы,
  • применявшийся корректор нейролептического синдрома и его дозы.

Необходимо подчеркнуть, что у больных с длительным стажем заболевания зачастую встречается пониженная чувствительность к атропину. Эта особенность, по-видимому, связана с двумя факторами:

1. Первый из них — консолидизировавшаяся психопатологическая симптоматика, существующая подчас в мало изменяющемся виде на протяжении длительного времени, измеряемого годами. Наличие подобных клинических картин делает больных особенно резистентными к любому (не обязательно только психотропному) медикаментозному вмешательству, то есть очевидно, имеют место явления пониженной общей реактивности, своего рода анергия, свойственная хронизированному контингенту больных. В этом смысле уместно провести аналогию с наблюдениями ряда авторов об особом по сравнению с психически здоровыми лицами течении соматических заболеваний у этой категории больных — инфекционных процессах, которые протекают без гипертермической реакции, аппендицитах без явлений раздражения брюшной полости, особых формах пневмоний и т. и.
2. К другому фактору относится лечение психотропными препаратами, в особенности в сочетании с корректорами. Большинство современных психофармакологических средств, таких как нейролептики (трифтазин, галоперидол и др.), а в особенности трициклические антидепрессанты (мелипрамин, амитриптилин и др.) обладает некоторым собственным холинолитическим эффектом, который обычно проявляется в отдельных побочных действиях, свойственных этим препаратам: например, мидриаз, сухость слизистых и т. п. Кроме того, больные, получающие нейролептики, как правило, обнаруживают те или иные проявления нейролептического синдрома, которые обычно купируются назначением корректора, чаще всего циклодола, который является достаточно мощным М- и Н-холинолитиком. Систематический прием нейролептиков или антидепрессантов, а в особенности в сочетании с корректором — центральным холинолитиком, в существенной мере снижает чувствительность больных к атропину. По-видимому, можно считать, что в этих случаях происходит своего рода десенсибилизация холинергических систем организма.

Влияние этих двух факторов на действие атропина и атропиноподобных препаратов было достаточно четко прослежено в опытах по вызыванию в лечебных целях лекарственного (медикаментозного) делирия с помощью центрального холинолитика — амизила.

В экспериментах было обнаружено, что делирогенная доза амизила у здоровых добровольцев составляла обычно от 11 до 22 мг препарата. Больным шизофренией с паранойяльным бредом для вызывания делириозных расстройств дозу амизила пришлось увеличивать до 40-50 мг. Эти больные относительно недавно страдали психическим заболеванием (примерно в течение 3-5 лет) и получали относительно невысокие дозы нейролептиков. У больных шизофренией с галлюцинаторно-параноидным синдромом, получавших высокие дозы нейролептиков в сочетании с корректором и страдавших психическим заболеванием на протяжении 7-10 лет, делирогенная доза амизила достигала уже 60-70 мг. И, наконец, для больных шизофренией с явлениями глубокого дефекта с отдельными кататоническими и гебефреническими симптомами (так называемый синдром «руинирования» по А. О. Эдельштейну), длительность болезни которых насчитывала более 10-15 лет, делирогенная доза составляла 80-90 мг амизила. Даже с помощью этой высокой дозы препарата далеко не всегда удавалось добиться появления выраженных делириозных проявлений.

 

Правила выбора коматозной дозы атропина

Практический опыт использования атропинокоматозной терапии позволил сформулировать некоторые общие правила выбора начальной коматозной дозы атропина. Эти правила, разумеется, имеют ориентировочный характер:

• Больным с обсессивно-фобической симптоматикой, страдающим неврозами или неврозоподобной формой шизофрении, получавшим относительно невысокие дозы психотропных препаратов, может быть рекомендована доза атропина, составляющая 75—100 мг препарата.
• Больным с галлюцинаторной и галлюцинаторно-параноидной симптоматикой, протекающей в рамках шизофрении, алкогольных и органических психозов, ранее получавших лечение массивными дозами нейролептиков в комбинации с корректорами, начальная коматозная доза должна быть не менее 125—150 мг препарата.
• При лечении хронизированных больных, шизофренией с иной симптоматикой (кататоно-гебефренической, кататоно-параноидной и др.) начальная коматозная доза атропина составляет 150 мг атропина.
• Для повышения чувствительности к атропину хронизированного контингента больных показана полная отмена психотропных препаратов (если, естественно, позволяет психическое состояние больного) примерно за 10—14 дней до начала атропинокоматозной терапии.

В ряде случаев, однако, исследователям приходилось сталкиваться с особой резистентностью к атропину, наблюдавшейся у больных шизофренией, длительно болеющих и с весьма устойчивой сформировавшейся клинической картиной заболевания. Т. Bilikiewicz и соавт. (1963) сообщают о коматозных дозах атропина, которые достигали 2000 мг. В наблюдениях W. Gadecki, J. Majewski (1970) приводятся данные о применении коматозной дозы, составлявшей 3000 мг атропина. Среди отечественных исследователей сведения об особо высоких коматозных дозах атропина содержатся в работе В. А. Буйкова (1977): некоторые из леченных им больных получали одномоментно 1200 мг атропина.