Выбор начальной коматозной дозы атропина является весьма ответственным моментом при проведении атропинокоматозной терапии. Следует специально подчеркнуть то обстоятельство, что в существующей литературе, по данным различных авторов, количество атропина, необходимое для развития коматозного состояния, широко варьирует.
![Величина начальной коматозной дозы атропина по данным различных авторов Величина начальной коматозной дозы атропина по данным различных авторов](http://newvrach.ru/wp-content/uploads/2019/01/Velichina-nachalnoi-komatoznoi-dozy-atropina-po-dannym-razlichnykh-avtorov.jpg)
По данным таблицы прослеживаются две четкие тенденции:
- одна из них связана с выбором относительно невысокой коматозной дозы атропина (от 30 до 60 мг),
- другая тенденция состоит в использовании более высокой начальной коматозной дозы, достигающей примерно 100 мг препарата.
Анализ клинического описания процедур атропинокоматозной терапии при введении относительно невысоких доз атропина (от 20 до 50 мг) показывает, что в этих случаях, по существу, речь идет не о коматозном состоянии, а скорее о глубокой степени делириозного помрачения сознания с периодически возникавшим психомоторным возбуждением, которое сменялось состоянием глубокого оглушения. В особенности такую картину атропинокоматозной терапии отмечал G. Forrer, в начале применения АКТ, когда использовались дозы от 20 до 60 мг (средняя наиболее употребительная доза составляла 32 мг препарата). В последующем, однако, авторы перешли к применению более высоких доз, и G. Forrer сообщает о начальной коматозной дозе 212 мг атропина.
Практический опыт атропинокоматозной терапии показал, что использование относительно малых доз атропина ведет к развитию неполной (неглубокой) комы, при которой степень помрачения сознания постоянно колеблется: на протяжении одного и того же сеанса терапии у больных отмечаются переходы от коматозного состояния к стадии делирия или выраженного оглушения. Подобного рода явления, по наблюдениям ряда исследователей, являются весьма нежелательными, так как:
- во-первых, терапевтическая эффективность АКТ, по-видимому, в существенной мере зависит от степени изменения сознания в процессе сеанса атропинокоматозной терапии — она, очевидно, достигает своей максимальной степени только при глубокой коме;
- во-вторых, почти все осложнения и побочные явления АКТ возникают при недостаточно глубокой коме (эти вопросы будут подробно обсуждаться в соответствующем разделе).
Практика проведения атропинокоматозной терапии показала, что выбор наиболее оптимальной начальной дозы атропина, ведущей к развитию достаточно глубокого коматозного состояния, зависит от нескольких факторов. К ним прежде всего относятся:
- общая длительность психического заболевания у того или иного больного,
- вид клинической картины (ведущий психопатологический синдром),
- характер предшествующего лечения:
- вид психотропного препарата и его дозы,
- применявшийся корректор нейролептического синдрома и его дозы.
Необходимо подчеркнуть, что у больных с длительным стажем заболевания зачастую встречается пониженная чувствительность к атропину. Эта особенность, по-видимому, связана с двумя факторами:
- Первый из них — консолидизировавшаяся психопатологическая симптоматика, существующая подчас в мало изменяющемся виде на протяжении длительного времени, измеряемого годами. Наличие подобных клинических картин делает больных особенно резистентными к любому (не обязательно только психотропному) медикаментозному вмешательству, то есть очевидно, имеют место явления пониженной общей реактивности, своего рода анергия, свойственная хронизированному контингенту больных. В этом смысле уместно провести аналогию с наблюдениями ряда авторов об особом по сравнению с психически здоровыми лицами течении соматических заболеваний у этой категории больных — инфекционных процессах, которые протекают без гипертермической реакции, аппендицитах без явлений раздражения брюшной полости, особых формах пневмоний и т. и.
- К другому фактору относится лечение психотропными препаратами, в особенности в сочетании с корректорами. Большинство современных психофармакологических средств, таких как нейролептики (трифтазин, галоперидол и др.), а в особенности трициклические антидепрессанты (мелипрамин, амитриптилин и др.) обладает некоторым собственным холинолитическим эффектом, который обычно проявляется в отдельных побочных действиях, свойственных этим препаратам: например, мидриаз, сухость слизистых и т. п. Кроме того, больные, получающие нейролептики, как правило, обнаруживают те или иные проявления нейролептического синдрома, которые обычно купируются назначением корректора, чаще всего циклодола, который является достаточно мощным М- и Н-холинолитиком. Систематический прием нейролептиков или антидепрессантов, а в особенности в сочетании с корректором — центральным холинолитиком, в существенной мере снижает чувствительность больных к атропину. По-видимому, можно считать, что в этих случаях происходит своего рода десенсибилизация холинергических систем организма.
Влияние этих двух факторов на действие атропина и атропиноподобных препаратов было достаточно четко прослежено в опытах по вызыванию в лечебных целях лекарственного (медикаментозного) делирия с помощью центрального холинолитика — амизила.
В экспериментах было обнаружено, что делирогенная доза амизила у здоровых добровольцев составляла обычно от 11 до 22 мг препарата. Больным шизофренией с паранойяльным бредом для вызывания делириозных расстройств дозу амизила пришлось увеличивать до 40-50 мг. Эти больные относительно недавно страдали психическим заболеванием (примерно в течение 3-5 лет) и получали относительно невысокие дозы нейролептиков. У больных шизофренией с галлюцинаторно-параноидным синдромом, получавших высокие дозы нейролептиков в сочетании с корректором и страдавших психическим заболеванием на протяжении 7-10 лет, делирогенная доза амизила достигала уже 60-70 мг. И, наконец, для больных шизофренией с явлениями глубокого дефекта с отдельными кататоническими и гебефреническими симптомами (так называемый синдром «руинирования» по А. О. Эдельштейну), длительность болезни которых насчитывала более 10-15 лет, делирогенная доза составляла 80-90 мг амизила. Даже с помощью этой высокой дозы препарата далеко не всегда удавалось добиться появления выраженных делириозных проявлений.
Правила выбора коматозной дозы атропина
![Атропин: инструкция Атропин: инструкция](http://newvrach.ru/wp-content/uploads/2019/02/Atropin-instruktciia.jpg)
Практический опыт использования атропинокоматозной терапии позволил сформулировать некоторые общие правила выбора начальной коматозной дозы атропина. Эти правила, разумеется, имеют ориентировочный характер:
- Больным с обсессивно-фобической симптоматикой, страдающим неврозами или неврозоподобной формой шизофрении, получавшим относительно невысокие дозы психотропных препаратов, может быть рекомендована доза атропина, составляющая 75—100 мг препарата.
- Больным с галлюцинаторной и галлюцинаторно-параноидной симптоматикой, протекающей в рамках шизофрении, алкогольных и органических психозов, ранее получавших лечение массивными дозами нейролептиков в комбинации с корректорами, начальная коматозная доза должна быть не менее 125—150 мг препарата.
- При лечении хронизированных больных, шизофренией с иной симптоматикой (кататоно-гебефренической, кататоно-параноидной и др.) начальная коматозная доза атропина составляет 150 мг атропина.
- Для повышения чувствительности к атропину хронизированного контингента больных показана полная отмена психотропных препаратов (если, естественно, позволяет психическое состояние больного) примерно за 10—14 дней до начала атропинокоматозной терапии.
В ряде случаев, однако, исследователям приходилось сталкиваться с особой резистентностью к атропину, наблюдавшейся у больных шизофренией, длительно болеющих и с весьма устойчивой сформировавшейся клинической картиной заболевания. Т. Bilikiewicz и соавт. (1963) сообщают о коматозных дозах атропина, которые достигали 2000 мг. В наблюдениях W. Gadecki, J. Majewski (1970) приводятся данные о применении коматозной дозы, составлявшей 3000 мг атропина. Среди отечественных исследователей сведения об особо высоких коматозных дозах атропина содержатся в работе В. А. Буйкова (1977): некоторые из леченных им больных получали одномоментно 1200 мг атропина.