Анализ топографо-анатомических особенностей показывает, что трахеостомия у детей представляет тем большие сложности, чем моложе ребенок.
Ввиду значительного развития перешейка щитовидной железы и большой площади его соприкосновения с верхней трахеей у детей до 3-4 лет рекомендуется производить нижнюю трахеостомию (Г.А. Баиров, 1967).
В то же время А.И. Фельдман, С.И. Вульфсон (1964) и другие авторы указывают, что верхняя трахеостомия у детей технически проще, так как в верхнем отделе трахея лежит ближе к кожному покрову и потому более доступна.
Как и у взрослых, у детей имеется ряд бесспорных преимуществ нижней трахеостомии перед верхней, а именно:
- канюля при нижней трахеостомии расположена дальше от голосового аппарата и подсвязочного пространства;
- рубцово-стенотические деформации гортани наблюдаются значительно реже;
- расстройства фонации также редки.
Тем не менее выбор уровня вскрытия дыхательной трубки в каждом случае зависит от ряда причин:
- от характера и уровня локализации патологического процесса,
- степени гипоксии и срочности вмешательства,
- от индивидуальных топографо-анатомических особенностей и т. д.
Анестезия при проведении трахеостомии у детей
Выбор обезболивания зависит от возраста ребенка, степени нарушения дыхания и обстановки, в которой производят трахеостомию. Чаще применяют местное обезболивание 0,5% раствором новокаина, иногда пользуются наркозом.
При необходимости экстренной трахеостомии у детей по витальным показаниям (инородное тело, обтурирующее вход в гортань) оперируют без анестезии (А.И. Фельдман, С.И. Вульфсон, 1964; К.П. Сарылова, Ц.М. Тумаркин, 1966; Г.А. Баиров, 1967, и др.).
Для облегчения дыхания ребенка во время операции рекомендуется предварительная интубация трахеи (Weseman, 1960) или введение в дыхательное горло тонкой бронхоскопической трубки (К.П. Сарылова, Ц.М. Тумаркин, 1966).
Техника трахеостомии у детей
Оперативный доступ до перешейка щитовидной железы осуществляется по стандартной методике.
При проведении верхней трахеостомии у ребенка перешеек оттягивают крючком вниз, при нижней трахеостомии перешеек оттягивают вверх, а вилочковую железу — вниз. При этом обнажается трахея. Фиксируя ее однозубыми крючками, производят продольное рассечение двух — трех колец по средней линии; при этом скальпель направляют снизу вверх. Отверстие в дыхательном горле расширяют трахеорасширителем и вводят канюлю, размер которой соразмеряют с величиной трахеи. Трахеостомическую канюлю тотчас фиксируют заранее вдетыми в щиток марлевыми тесемками (А.И. Фельдман, С.И. Вульфсон, 1964; Г.А. Баиров, 1967).
В случаях, когда трахеостомию у ребенка производят для извлечения инородного тела путем нижней трахеобронхоскопии, отверстие в трахее сразу после операции может быть зашито отдельными шелковыми швами, проведенными через надхрящницу по Т.П. Краснобаеву (Г. А. Баиров, 1967).
Поскольку в медицинской литературе подробно освещены правила ухода за больными с трахеостомой, здесь следует лишь подчеркнуть, что уход за ребенком, имеющим трахеостому, должен быть особенно тщательным и скрупулезным.
Нарушение свободной проходимости канюли, а также нарушение правил асептики у детей грозят еще более тяжелыми осложнениями, чем у взрослых (А.И. Титова, 1957; Bradham, Paul, 1959, и др.).
Деканюляция производится после стихания патологического процесса в гортани (если трахеостомия у ребенка применялась по классическим показаниям) или после восстановления глотательного и кашлевого рефлексов, нормализации центральных и периферических расстройств дыхания.
В отдельных случаях у детей возникают трудности при деканюляции. Извлечение канюли при этом сопровождается расстройствами дыхания, вплоть до асфиксии.
Причиной этого нередко является привыкание ребенка к ношению канюли, так называемая психологическая зависимость от трахеостомы, сопровождающаяся нейрогенным спазмом голосовой щели при деканюляции.
Однако, по данным ряда ученых (В.К. Трутнева, Lewis и Ludman), помимо нейрогенных факторов, могут возникнуть и другие причины, затрудняющие деканюляцию:
- разрастание грануляционной ткани и полипоидных масс в области трахеостомы,
- размягчение хрящей трахеи (трахеомаляция) от длительного соприкосновения с канюлей с последующим спадением трахеи в фазе вдоха,
- смещение передней стенки трахеи кзади непосредственно над канюлей с сужением просвета,
- нарушение рефлекторной иннервации голосовой щели и т. д.
Правильный выбор момента для трахеостомии у детей (главное — до развития тяжелой дыхательной недостаточности), тщательное выполнение операции, нетравматичность вмешательства, правильный подбор канюли по диаметру и длине, соблюдение асептики при операции и уходе за больным сводят к минимуму те факторы, которые в дальнейшем затрудняют деканюляцию.