Содержание
В статье описана ветрянка (ветряная оспа): возбудитель, симптомы, лечение, осложнения, профилактика, эпидемиология, прогноз.
Ветрянка или ветряная оспа (varicella) — это острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом — элементарными тельцами Арагао, передаваемое воздушно-капельным путем и сопровождающееся повышением температуры и высыпанием на коже и слизистых оболочках пятнисто-везикулярной сыпи.
Ветряная оспа и ее возбудитель
Возбудителем ветряной оспы является вирус, вирионы которого — элементарные тельца Арагао (названы в честь открывшего их автора) — в виде мелких кокковых внеклеточных образований находятся в содержимом прозрачных пузырьков при ветрянке. Узнать как выглядит ветрянка-вирус можно посмотрев на рисунок выше.
Тельца Арагао относятся к группе фильтрующихся вирусов, обладающих сродством к эктодермальной ткани и некоторой долей нейротропизма. Вирус ветряной оспы находится в ветряночных пузырьках в период цветения сыпи, а также и в крови: антитела к вирусу ветрянки появляются на 5-й день болезни и держатся продолжительное время. Вирус сохраняется жизнеспособным в 5% растворе глицерина до одного месяца, при нагревании быстро погибает. Тельца Арагао, изолированные центрифугированием от тканевых элементов, агглютинируются сывороткой больных ветряной оспой.
При помощи инокуляции содержимого пузырьков при ветрянке у здоровых детей удается вызвать местную реакцию, а иногда и общее высыпание. В положительном случае на 8-13-й день появляется местная реакция в форме папулы, переходящей в везикулу, покрывающуюся в дальнейшем корочкой. Общая реакция (высыпание) как у давших местную реакцию, так и у не имевших ее наблюдается чаше всего между 12-м и 14-м днями, причем общая реакция протекает легко, почти без повышения температуры, с малым количеством пузырьков, нередко рудиментарного типа. Серологические данные большинства авторов подтверждают присутствие вируса у варицеллизированных (от слова «varicella»); установлена и заразность этих форм. У животных вызвать ветряную оспу не удалось.
Образования, совершенно идентичные по морфологическим, биологическим, антигенным и иммунным свойствам элементарным тельцам Арагао, найдены и в содержимом пузырьков при herpes zoster. Тождество этих двух форм находит отражение и в эпидемиологических наблюдениях.
Эпидемиология
Наибольшая заболеваемость ветряной оспой падает на первые годы жизни; после 9-10 лет отмечается резкое ее снижение. Заболеваемость ветряной оспой в первые месяцы жизни небольшая. Возможно, что здесь играет некоторую роль не только пониженная диспозиция (временное относительное уменьшение диспозиции), но и меньшая экспозиция в связи с малым общением детей этого возраста. В отдельных случаях ветрянка наблюдается среди новорожденных. В редких случаях ветряная оспа встречается и у взрослых.
Так, в двух с половиной миллионной армии США во время Первой мировой войны при наличии большого количества заболеваний свинкой, скарлатиной и другими детскими инфекциями, зарегистрировано всего 289 случаев заболеваний ветряной оспой.
Иммунитет после перенесения ветряной оспы получается стойкий, на всю жизнь. Повторное заболевание встречается крайне редко.
Ветряная оспа в городах носит эндемический характер, давая время от времени эпидемические вспышки. Заметного влияния сезона года на колебание заболеваемости не наблюдается.
Летальность
Летальность при ветряной оспе незначительная, но в отношении возраста можно с определенностью говорить, что чем меньше ребенок, тем опаснее для него ветряная оспа.
Источник инфекции
Источник инфекции при ветряной оспе — это больной.
Сколько дней ветрянка заразна
Больной ветрянкой человек заразен не только в период сыпи, но и в конце инкубационного периода. Заразность больного после 1-го дня болезни начинает падать, причем большинство авторов не считает заразным больного в период корок. Старые авторы (в частности, Филатов) также считали больного ветряной оспой заразным не дольше, чем до отпадения корок. В настоящее время некоторые авторы считают ветрянку заразной до срока, не превышающего 5 дней с момента высыпания.
Каким путем передается ветрянка
Основным путем передачи ветрянки считается воздушно капельный. Возбудитель ветряной оспы мало устойчив и, как правило, ветряная оспа передается от человека человеку. Подлежат изучению и уточнению положения о возможности передачи ветряной оспы через воздух на коротких расстояниях (в другую палату), а также при заражении контактным путем.
Симптомы ветрянки
Симптомы ветрянки зависят от ее формы:
- типичная,
- атипичная.
Симптомы типичной ветрянки
Инкубационный период при ветряной оспе в большинстве случаев составляет 14-17 дням с колебаниями от 11-го до 23-го дня. При введении сыворотки реконвалесцентов может наблюдаться удлинение инкубации, а при инокуляции — укорочение. Для карантина наиболее правильно брать период между 11-м и 21-м днями.
Продромальные симптомы ветрянки
Продромальные симптомы необязательны для ветряной оспы, чаще сыпь появляется среди кажущегося полного здоровья. В большинстве случаев сами по себе продромальные явления незначительны:
- субфебрильная температура (за 12-24 часа до высыпания),
- небольшая вялость,
- беспокойство,
- отсутствие аппетита,
- незначительные явления со стороны дыхательной и желудочно-кишечной системы (катаральные явления, понос, рвота и т. п.).
Длительность продромальных явлений исчисляется 1-2 днями, причем в более тяжелой форме они чаще встречаются у детей раннего возраста, хотя могут наблюдаться и у старших.
В продромальном периоде, реже во время ветряночной сыпи и очень редко позже, может иметь место rash (сыпь) или нехарактерные и неспецифические для ветряной оспы сыпи. Rash при ветряной оспе чаще наблюдается в форме скарлатиноподобной сыпи, значительно реже в форме кореподобной сыпи, а также в виде папул, элементов крапивницы. В исключительно редких случаях описана rash геморрагического характера. Чаще rash появляется одновременно на различных частях тела, преимущественно на грудной клетке и верхних конечностях, но она может быть и на лице, и на других частях тела. Обычно высыпание не сопровождается зудом, болями или какими-либо другими явлениями и держится лишь несколько часов или 1—2 дня, но могут иметь место и повторения. Частота rash при ветряной оспе в среднем равняется 1—5%.
Энантема при ветряной оспе отмечается часто — в 10-30%. Она предшествует появлению сыпи, реже встречается одновременно с ней. Высыпание обыкновенно наблюдается на твердом и мягком нёбе, деснах, переднем крае языка, на внутренней поверхности щек, реже на миндалинах, в глотке, гортани, наружном слуховом проходе, на слизистой носа, довольно часто на слизистых половых органов девочек и в очень редких случаях на головке penis и на praeputium. Развитие энантемы происходит быстро; сначала на слизистой появляется пятно величиной с горошину, и вскоре пятно начинает возвышаться с образованием в центре маленького пузырька. Пузырьки очень быстро лопаются, и на их месте образуются эрозии, покрытые беловато-желтоватым налетом с ограничительным по окружности красным венчиком. Подобное образование чрезвычайно напоминает афты. При значительном поражении слизистых энантема сопровождается слюнотечением, затруднением глотания и стоматитом. Высыпание на слизистых носа и входа в нос приводит к образованию корок и может сопровождаться кровотечением. Энантема на половых органах может быть связана с тяжелыми явлениями: пузырьки вследствие зуда могут подвергаться расчесам и инфицированию с последующим образованием некротических язв, с флегмонозным припуханием губ и воспалением лимфатических желез и даже с дальнейшим развитием сепсиса. При энантеме на половых органах, в связи с развитием вульвита, нередко могут отмечаться слизисто-гнойные выделения и боли при мочеиспускании. Энантема в области anus может вызывать тенезмы.
Продромальные симптомы отмечаются не часто, и обычно болезнь начинается сразу, причем высыпание сопровождается, как правило, повышением температуры. Обыкновенно температура повышается умеренно и держится около 7—10 дней. Интенсивное высыпание чаще, но далеко не всегда, сопровождается и более высоким подъемом температуры. Особенно типичных температурных кривых ветряная оспа не дает, но в случаях ежедневных новых высыпаний она может иметь тип continua. Наибольшего подъема температура достигает в момент наиболее выраженного развития сыпи; в период обратного развития пузырьков повышения температуры не наблюдается. Общее состояние во многих случаях не расстраивается или расстраивается лишь незначительно. Из общих явлений могут наблюдаться:
- беспокойство,
- потеря аппетита,
- плохой сон,
- зуд.
В некоторых, относительно редких случаях могут иметь место:
- головная боль,
- рвота,
- сильное беспокойство при наличии высокой температуры и сильно выраженной сыпи.
В очень редких случаях отмечаются, одновременно с высыпанием, катаральные явления со стороны дыхательных путей и желудочно-кишечные расстройства в форме поноса и пр.
Ветрянка у взрослых
У взрослых, несмотря на вполне благоприятный исход, общие явления и вся болезнь обычно протекают тяжелее, чем у детей. В некоторых случаях картина болезни у взрослых в сильной степени напоминает натуральную оспу.
Сыпь при ветрянке
Сыпь при ветрянке носит везикулярный характер и является основным симптомом ветряной оспы. Ее появление, развитие и угасание в связи с нерезким обычно повышением температуры и нарушением общего состояния главным образом и характеризует картину болезни. Пузырьки без центрального вдавления окружены красным ободком, имеют различную величину — от булавочной головки до крупной горошины. Развиваются они из пятен очень быстро, в течение нескольких часов. Обычно через 2 дня пузырьки сыпи подсыхают, образуя топкую поверхностную корочку. По отпадении корочки рубцы, как правило, не остаются. В части пузырьков содержимое может мутнеть, но образование пустулы со вдавливанием бывает лишь в редких случаях. Высыпание сопровождается зудом.
Общий вид сыпи при ветрянке характеризуется ее полиморфизмом, что стоит в связи с многократностью высыпания, — приступами в течение 2-5 дней, а в некоторых, более редких случаях и дольше. На 3-й и 4-й дни болезни у больного ветряной оспой можно наблюдать варицеллезную сыпь во всех периодах ее развития, начиная с пятен и кончая корочками; сыпь при ветрянке в разнообразных стадиях можно видеть на одном и том же участке. При этом в дальнейшем не все элементы проделывают до конца типичные для варицеллезного пузырька превращения. В редких случаях вся сыпь может остановиться на стадии пятен, без перехода в пузырьки. Диагноз в таких случаях может быть поставлен лишь с учетом эпидемиологических данных. Количество элементов сыпи при ветрянке может варьировать в очень широких размерах — от нескольких или даже одного-трех, и притом величиной с булавочную головку, до чрезвычайно большого числа, не исключена возможность и наличия ветряной оспы без сыпи. Локализация сыпи при ветряной оспе не имеет определенной избирательности. Варицеллезная сыпь, в противоположность натуральной оспе, не оказывает предпочтения лицу и, с другой стороны, не щадит живота. Высыпание нередко происходит и на волосистой части головы.
Сыпь при ветряной оспе в отношении времени, характера и интенсивности находится в некоторой связи с различного рода раздражителями. У грудных детей при плохом уходе наблюдается особенно многочисленное высыпание на местах, подвергающихся раздражению испражнениями и мочой; пузырьки сыпи сливаются в местах, находящихся в наибольшем тепле, и их больше в тех местах, которые подвергаются механическому воздействию. Исключительно обильная сыпь появляется на местах, смазанных йодом и в области расчесов.
Особенности сыпи
Таким образом характерным для сыпи при ветряной оспе являются:
- отсутствие инфильтрации (исходит из пятен и не сидит глубоко в толще кожи в виде горошин, как это имеет место при натуральной оспе),
- резко выраженный полиморфизм как в отношении величины, так и стадии сыпи (пятно и корочка в одно и то же время),
- отсутствие определенной избирательности в отношении локализации.
Гистологически ветряночные пузырьки имеют вид шатра, состоящего из отдельных гнезд, причем перегородки соединяются у вершины пузырька. Пустула при ветряной оспе в некоторых случаях может быть трудно отличима от пустул натуральной оспы, хотя при натуральной оспе пустула чаще имеет больше камер и более крепкую покрышку и перегородки. Самое появление пузырьков вызывается вакуолизацией и распадом клеток эпителия. Везикула содержит серозную жидкость с небольшой примесью лейкоцитов, число которых увеличивается с помутнением содержимого пузырька. При лопании пузырьков содержимое вскрывается и подсыхает, образуя корочку, при отпадении которой остается пигментированное пятно. При образовании пустулы с вовлечением в процесс сосочков corium после отпадения корочки остаются рубчики, похожие на рубчики после оспы.
Анализ крови
Анализ крови при ветряной оспе не имеет особенных отличий и большого значения для диагностики. Со стороны крови отмечается лейкопения, относительный лимфоцитоз, нейтропения и некоторое увеличение количества базофилов во время или до высыпания. Позже наблюдается умеренный лейкоцитоз при некоторой нейтрофилии и при уменьшении лимфоцитов и эозинофилов, а в дальнейшем — эозинофилия. В некоторых случаях наблюдается повышение моноцитов, наличие миелоцитов и плазматических клеток.
Симптомы атипичной ветрянки
Пустулезная форма
При пустулезной форме ветряной оспы содержимое пузырьков становится гнойным, объем пузырьков увеличивается, вокруг них образуется инфильтрация и покраснение. Так образуются пустулы с вдавлением (при подсыхании). Корки имеют вследствие примеси крови темный цвет и держатся долго — в течение 3—4 недель; по отпадении их остаются надолго рубцы. Помимо плохого ухода, исключительно большое значение в происхождении этих форм играет состояние организма (больные, истощенные дети и пр.). В некоторых, редких случаях эти формы наблюдаются и у детей вполне здоровых, и притом при безукоризненном уходе.
По некоторым данным, пустулезные формы встречаются приблизительно в 10%.
Буллезная форма
При буллезной форме образуются большие вялые пузырьки с мало помутневшим содержимым. Развитие пузырьков может наблюдаться во время расцвета варицеллезного пузырька или в стадии образования корок. Рубчики при окончании процесса могут оставаться, но их может и не быть. Буллезная форма ветрянки в части случаев вызывается вторичной инфекцией, но, по-видимому, имеет значение также чувствительность кожи, состояние общей реактивности организма и пр. (отрицательные данные бактериологического исследования, образование более крупных пузырьков под лейкопластом). Прогноз при буллезных формах довольно благоприятный, хотя описаны случаи со смертельным исходом. Встречаются эти формы редко.
Гангренозная форма
Для гангренозной формы характерен прогрессирующий некроз. Содержимое части нагноившихся пузырьков становится геморрагическим, пузырьки при этом увеличиваются, окружаются воспалительной зоной и после прорыва покрываются некротическим струпом, при отпадении которого обнажается язва с грязным гнойным дном. Язвы могут быть большими, глубокими, доходящими до мышечного слоя, они быстро распространяются по периферии; под кожей образуются карманы, заполненные зловонной жидкостью. Гангренозная форма может начаться в стадии высыпания или позже, причем гангренозный процесс в некоторых случаях может исходить и из участков здоровой кожи, а не только из пузырьков. Течение этих форм длительное, с осложнениями преимущественно септического характера; часто среди осложнений наблюдаются гломерулонефриты септического характера. Летальность большая, но встречаются эти формы не часто. Гангренозные формы ветрянки чаще встречаются у маленьких детей, а также у истощенных, ослабленных, больных хроническими (сифилис, туберкулез и пр.) и острыми заболеваниями (особенно — корью, скарлатиной, дифтерией). Главным в патогенезе этого заболевания является состояние макроорганизма: плохой уход, расчесы и прочее играют лишь подсобную роль (стрептококковая, фузоспириллярная инфекция и т. п.).
Геморрагическая форма
При геморрагической форме содержимое пузырьков на 2-3-й день болезни становится кровянистым, а на коже и слизистых образуются кровоизлияния. При этой форме могут наблюдаться также носовые кровотечения и кровяная рвота. Выпотевание крови в пузырьки с появлением петехий на свободных участках кожи встречается и при ассоциациях ветряной оспы с другими инфекциями, особенно с коклюшем. Геморрагические формы ветряной оспы с кровоизлияниями могут стоять в связи и с проявлениями геморрагического диатеза. Прогноз при геморрагических формах зависит от их патогенеза. Возможны и смертельные исходы. Вообще же геморрагические формы ветряной оспы встречаются очень редко.
Осложнения ветряной оспы
Поражение гортани при ветряной оспе является редким осложнением. Пузырьки чаще располагаются на истинных и ложных голосовых связках. При единичных маленьких язвочках на голосовых связках может наблюдаться только картина ларингита, без особенно выраженного затруднения дыхания (кашель, охриплость, нерезкая одышка), но при наличии сильной гиперемии и отечности слизистой появляется и стеноз.
В редких случаях до или во время высыпания отмечается конъюнктивит. Конъюнктивит протекает доброкачественно и при локализации пузырьков на конъюнктиве. Если пузырьки высыпают на limbus corneae, то в дальнейшем развивается язвенный кератит. При расположении пузырьков в центре роговицы, что наблюдается в исключительно редких случаях, впоследствии образуются рубцы. В литературе имеются описания одностороннего острого гнойного ирита, двустороннего гнойного иридохориоидита, панофтальмита, нейроретинита, флегмоны век.
Осложнения со стороны почек в форме очагового гломерулонефрита — сопутствующее явление при септических осложнениях ветряной оспы. Но при ветряной оспе бывает в редких случаях и нефрит, стоящий в непосредственной связи с ветряной оспой. Альбуминурия при ветряной оспе встречается чаще.
Осложнения со стороны нервной системы при ветрянке в последнее время стали описываться несколько чаще. Осложнения со стороны нервной системы обычно появляются через 5—20 дней после начала высыпания, протекают при нормальной температуре и в большинстве случаев заканчиваются выздоровлением с наличием нередко длительных остаточных явлений. Одни авторы ставят эти осложнения в непосредственную связь с возбудителем ветряной оспы, другие считают, что вирус ветряной оспы лишь активирует вирус энцефалита.
Дифференциальная диагностика
Оспа натуральная и ветряная: отличия
В некоторых случаях трудно отличить ветряную оспу от оспы натуральной. При натуральной оспе элементы сыпи сидят на инфильтрированном основании, глубоко проникающем в толщу кожи (прощупывается в виде горошины, сидящей в толще кожи), при ветряной оспе вокруг пузырька инфильтрата не отмечается и пузырек имеет более яркий воспалительный ободок. Сыпь при натуральной оспе начинается с лица и распространяется в определенной последовательности: на лице, кистях рук (элементы сыпи имеются на ладонях и подошвах), туловище, конечностях; высыпание заканчивается в течение 3 дней. При ветряной оспе высыпание нередко начинается в волосистой части головы и, распространяясь беспорядочно, заканчивается в 2—6 дней и позже, причем ладони и подошвы поражаются редко. Из особенностей элементов может быть принято во внимание при установлении диагноза наличие пупка в оспенной пустуле, что очень редко имеет место при ветряной оспе, неспадение оспенной везикулы при проколе в силу ее многокамерности и, наконец, быстрота превращения папул в везикулы и скорость образования корок (при натуральной оспе — в течение 24-36 часов, при ветряной оспе — в течение нескольких часов при дальнейшем быстром образовании корок). Сыпь при ветряной оспе, в противоположность натуральной, характеризуется резко выраженным полиморфизмом. При ветряной оспе ввиду быстроты превращения элементов можно наблюдать на одном и том же ограниченном участке кожи все стадии сыпи — пятно, папулу, везикулу, корку, а иногда и пустулу. При натуральной оспе иногда также можно видеть различные элементы сыпи, но только не на одном и том же участке, а в разных отделах (папулы и везикулы или везикулы и пустулы), согласно последовательности в отношении распространения и перехода элементов из одной стадии в другую. Температура в начале высыпания при ветряной оспе поднимается; при натуральной оспе падает и держится на низком уровне во все время высыпания, тогда как при ветряной оспе температура повышается при каждой новой вспышке высыпания и надает после окончания его. Как правило, даже и при легких формах натуральной оспы наблюдается выраженный продромальный период с характерными симптомами. При ветряной оспе в неосложненных случаях отмечается лейкопения. В некоторых случаях используются для диагностики реакция Пауля, а также мазки лимфы пузырьков (нахождение гигантских клеток с многочисленными ядрами при ветряной оспе). Эпидемиологические данные также должны приниматься во внимание. Каждый из перечисленных симптомов может оказывать помощь в отличии ветряной оспы от оспы натуральной, но из всех особенностей этих двух форм болезни основное значение для диагноза имеет характер элементов сыпи — плотность и глубокая инфильтрация при натуральной оспе и их полиморфизм при ветряной оспе.
Отличия от пемфигус
Дифференцирование между буллезной формой ветряной оспы и пемфигус (pemphigus) удается провести путем установления наличия типичных варицеллезных пузырьков и отчасти наличия повышенной температуры.
Отличия от импетиго
Импетиго (impetigo) локализуется главным образом па некоторых частях кожи лица и на руках. Большие трудности представляет дифференцирование между импетиго и вторично импетигинизированной ветряной оспой.
Отличия от акне
Высыпание акне (acne vulgaris) имеет более значительную инфильтрацию и развивается чаще на лице, постепенно, не толчками, без повышения температуры.
Отличия от сифилиса
Врожденный сифилис (lues congenita) с макуло-папулезным высыпанием наблюдается в первые 3 месяца жизни, когда ветряная оспа встречается редко. Кроме того, сыпь при врожденном сифилисе не образует пузырьков и не имеет в окружности воспалительного ободка. В подобных случаях имеются и другие изменения, характерные для lues congenita.
У взрослых приходится иногда проводить дифференцирование между ветряной оспой и пустулезный сифилис (lues pustulosa). При сифилисе элементы сыпи при иной окраске имеют инфильтрированное основание и, наряду с пустулами, встречаются папулы. В некоторых случаях в папулах удается находить спирохеты. Для диагностики может быть использована и реакция Вассермана.
Отличия от строфулюса
При некоторых формах строфулюса (strophulus) у детей обыкновенная папула может иметь характер пузырька (prurigo varicelliformis — мелкие папуловидные образования с пузырькообразными верхушками). Отличительным признаком от ветряной оспы служит большая твердость этих пузырьков и отчасти их локализация — ягодицы, живот, ноги. Характерен для этих форм выраженный зуд. Дли дифференцирования strophulus при наличии узелков и расчесов, покрытых корками, оказывает помощь нахождение типичных варицеллезных пузырьков на коже (на волосистой части головы, на лице). Повышения температуры при этом не наблюдается.
Отличия от туберкулида
Установлению дифференцированного диагноза между ветряной оспой и туберкулидами помогает наличие при туберкулидах синюшно-бледной окраски, центрального некроза, а также и анамнестические данные.
Прогноз
Лечение
Профилактика
Противоэпидемические мероприятия при ветряной оспе
К противоэпидемическим мероприятиям при ветрянке относятся изолирование больного — предохранение детей от контакта с больным ветряной оспой, а также и наложение карантинов при определенных условиях и показаниях. Изоляцию больного ветряной оспой необходимо проводить с исключительной тщательностью. Наиболее правильным здесь является помещение больных в отдельный павильон или в изоляторы с индивидуальной выдержанной изоляцией. При помещении больных в общих отделениях, палаты для больных ветряной оспой должны быть совершенно обособленными. Предохранять детей от контакта с больными ветряной оспой необходимо во всех детских учреждениях, особенно в учреждениях для детей раннего возраста. В домашних условиях также следует отделять здоровых детей, особенно грудных и ослабленных, от больного ветряной оспой в возможно раннем периоде болезни.
Вакцинация
Для борьбы с ветряной оспой предложены и методы специфической профилактики — вакцинация, которая проводится неболевшим детям.