Содержание
Гнойно-некротические болезни легких лечатся дифференцированно, адекватно клиническим формам и вариантам течения процесса.
Выделяют 4 клинические формы острых гнойно-некротических поражений:
- ограниченная гнойная деструкция (острый гнойный абсцесс);
- распространенная гнойная деструкция;
- ограниченная гангрена;
- распространенная гангрена легких.
Ограниченная гнойная деструкция
Ограниченная гнойная деструкция — это гнойно-некротический процесс с преобладанием нагноения легочной ткани, протяженностью не более одного сегмента, который хорошо отграничен от здоровых тканей легкого широким демаркационным воспалительным валом.
Тактика лечения больных ограниченной гнойной деструкцией зависит от степени бронхиального дренажа гнойной полости.
Больных ограниченной гнойной деструкцией с хорошим бронхиальным дренажом можно лечить в терапевтическом отделении, так как нет необходимости в хирургической коррекции.
В острой фазе болезни назначают один или два антибиотика широкого спектра действия. Чаще всего:
- один из полусинтетических пенициллинов в комбинации с гентамицином,
- цефалоспорин — с гентамицином,
- ристомицин — с метронидазолом,
- левомицетин — с гентамицином.
Лечение антибиотиками продолжается 10—15 дней.
Для дезинтоксикации организма вводят внутривенно капельно такие патогенетические средства:
- 1 % раствор кальция хлорида 100—200 мл,
- гемодез 200 мл в сутки,
- 5 % раствор глюкозы 300 мл в сочетании с сердечными гликозидами и эуфиллином.
Для поддержания хорошего бронхиального дренажа в течение всего стационарного лечения проводят интратрахеальные инстилляции препаратов фурагинового ряда.
Критерии отмены антибиотиков: исчезновение признаков интоксикации организма, появление симптомов рассасывания воспалительной инфильтрации.
У больных ограниченной гнойной деструкцией с недостаточным бронхиальным дренажем более заметные проявления интоксикации организма. Их приходится длительнее (до 3 недель) лечить антибиотиками. Для коррекции умеренной гипопротеинемии и анемии делать гемотрансфузии, вводить плазму, альбумин, протеин, аминопептид вместе с 10 % раствором глюкозы. Из дезинтоксикационных средств применяют 1 % раствор хлорида кальция, 5 % раствор глюкозы. Всего в остром периоде болезни в течение суток вливается до 1 л растворов этих средств.
Назначаются также препараты пассивной и активной иммунотерапии:
- антистафилококковая плазма,
- человеческий иммуноглобулин,
- продигиозан,
- Т-активин,
- пентоксил,
- метилурацил.
Основное внимание уделяется улучшению бронхиального дренажа. Интратрахеально вводятся растворы:
- фурагина калия (1:13 000),
- 1 % борной кислоты,
- 0,5 % перекиси водорода,
- 2 % гидрокарбоната натрия.
Однако на большинство больных интратрахеальные инстилляции не оказывают должного действия. Поэтому пунктируют и дренируют полость абсцесса, вводят в нее лекарства через микротрахеостому или микроирригатор. Проводить такое лечение в полном объеме можно только в отделении легочной хирургии, куда больных следует направлять как можно раньше. После полного опорожнения гнойника лечение продолжают так, как и больных ограниченной гнойной деструкцией, — с хорошим бронхиальным дренажем.
Блокированный абсцесс лечится только в отделении легочной хирургии. В том же объеме, что и другие формы ограниченной гнойной деструкцией. Больным назначается противовоспалительная и заместительная терапия, но консервативное лечение у них неэффективно, если не разблокировать абсцесс. Когда гнойник менее 6 см в диаметре, целесообразно его ежедневно пунктировать, чтобы удалить гной и промыть полость теплым раствором фурагина калия, фурацилина, 1 % раствором борной кислоты. Пункции прекращаются после полного опорожнения гнойника.
У больных большими абсцессами хорошие результаты получают после кратковременного дренирования абсцесса межреберным резиновым дренажем и промывания полости теплыми растворами антисептиков. При этом мелкие бронхи, дренирующие абсцесс, становятся проходимыми. В течение 1—2 суток гнойник полностью опорожняется, и резиновая трубка удаляется. Создаются условия для рассасывания инфильтрации и рубцевания полости. Для поддержания хорошего дренажа в дальнейшем проводится симптоматическое лечение с обязательными интратрахеальными инстилляциями теплых растворов фурагина калия, фурацилина.
Распространенная гнойная деструкция
Распространенная гнойная деструкция легкого — это гнойно-некротический процесс с преобладанием нагноения, который не имеет тенденции к отграничению от здоровых тканей и склонен образовывать множественные деструкции в легких.
Распространенная гнойная деструкция легкого легкого лечится в отделении легочной хирургии путем назначения двух антибиотиков, одного внутрь, второго внутримышечно. Для этого чаще других применяются:
- полусинтетические пенициллины в сочетании с одним из аминогликозидов или цефалоспоринов;
- цефалоспорин — с аминогликозидом;
- левомицетин — с аминогликозидом.
Наиболее эффективно восстанавливается бронхиальный дренаж при введении лекарств через микротрахеостому. Предварительно тонкий катетер (лучше мочеточниковый) вводится в трахею через толстую иглу под местным обезболиванием или во время бронхоскопии. Затем через этот катетер каждые 4 часа капельно (10-15 капель в минуту) вливаются растворенные в 30-50 мл теплого изотонического раствора:
- антисептики (фурагин калия 1:13 000, фурацилин),
- антибиотики,
- бронхолитики (2,4 % раствор эуфиллина 3—5 мл, 0,5 % раствор изадрина 1 мл),
- ферменты (трипсин 5 мг, химотрипсин 5 мг).
Вливание препаратов через микротрахеостому продолжается 1—3 недели. В случае возникновения пиопневмоторакса необходимо своевременно и надежно дренировать плевральную полость, чтобы непрерывно эвакуировать воздух и гной.
Комплексная терапия заключается в назначении дезинтоксикационных, заместительных средств. С этой целью выполняются внутривенные трансфузии:
- 5 % раствора глюкозы — 400 мл с сердечными гликозидами, витаминами С, B1, В2, В6;
- гемодеза по 200 мл;
- ежедневные гемотрансфузии по 100—150 мл;
- вводятся плазма, альбумин, протеин, полиглюкин, реополиглюкин.
Энергетический баланс восстанавливается путем вливания 25 % раствора глюкозы с добавлением 3 г калия хлорида, 0,8 г кальция хлорида, 0,4 г магния хлорида (так называемый полиионный раствор глюкозы) .
Больным показаны высококалорийные питательные средства — интралипид, липофундин. Необходимые аминокислоты восполняются аминопептидом. Для нейтрализации гиперацидемии аминопептид вводят в соотношении 1:1 с 4 % раствором гидрокарбоната натрия или с полиионным раствором глюкозы. Усвоение вводимых белковых препаратов улучшится, если одновременно вводить анаболические препараты (неробол, ретаболил).
С целью нейтрализации высокой протеолитической активности крови и мокроты используют ингибиторы протеиназ: контрикал до 80 000 ЕД или гордокс 200 000 ЕД, которые вводят в течение 3—7 дней внутривенно или через трахеостому. Всем больным необходима специфическая и неспецифическая иммунокоррекция. Она достигается введением антистафилококковой плазмы, антистафилококкового полиглобулина, у-глобулина.
Нарушения некоторых функций органов и систем корригируются симптоматическими средствами:
- боль снимается наркотическими и ненаркотическими анальгетиками (омнопоном, анальгином, баралгином),
- повышенная температура тела — жаропонижающими (реопирином, аспирином).
Для устранения легочно-сердечной недостаточности назначаются:
- сердечные гликозиды (коргликон, строфантин),
- аналептики (кордиамин, коразол, камфорное масло),
- ингаляции кислорода.
Ограниченная гангрена
Ограниченная гангрена — это гнойно-некротический процесс, в котором преобладает некроз с объемом поражения от одного сегмента до доли легкого и его обширной деструкцией, часто свободными или фиксированными секвестрами. Нередко, несмотря на адекватную терапию, болезнь прогрессирует с развитием распространенной гангрены. В таких случаях врачи вынуждены прибегать к хирургическому лечению.
Лечение ограниченной гангрены начинают с улучшения проходимости дренирующих бронхов — пункции гнойника и удаления гноя, введения антибиотиков, раствора фурагина калия и дренирования гнойной полости через грудную стенку. Перед установлением дренажа необходимо осмотреть полость. Во время абсцессоскопии можно удалить свободные секвестры и фибрин.
У больных с признаками гипоэргии, гипопротеинемии, анемии эффективность антибиотикотерапии резко снижается. Поэтому с первых дней их госпитализации проводится массивная заместительная терапия, в том же объеме, что и лечение распространенной гнойной деструкции легкого.
Ежедневно вливаются:
- кровь и ее препараты до 400 мл,
- декстраны,
- энергетический полиионный раствор до 800 мл,
- дезинтоксикационные средства до 800 мл.
Для восстановления иммунитета вводят:
- γ-глобулин,
- антистафилококковую плазму,
- полииммунную плазму,
- продигиозан,
- пентоксил,
- нуклеинат натрия.
Корригируются нарушения функций сердечно-сосудистой и других систем организма.
Распространенная гангрена
Распространенная гангрена — прогрессирующий гнойно-некротический процесс с преобладанием некроза, который поражает все легкое. Возникает вследствие бурно протекающей ателектаз-пневмонии на фоне резкого угнетения реактивности организма. Обычно прогрессирует, несмотря на массивную консервативную терапию.
Единственный способ спасти жизнь пациенту — срочно провести хирургическое вмешательство (пульмонэктомию): малейшее промедление грозит поражением второго легкого. За несколько дней предоперационной подготовки стремятся максимально быстро добиться временно улучшить основные функции организма и создать условия для выполнения операции. С этой целью через катетеризированную подключичную вену непрерывно, со скоростью 10-15 капель в минуту, вливаются растворы заместительных, дезинтоксикационных препаратов.
В течение суток переливается:
- до 800 мл крови и препаратов крови (альбуминов, плазмы, протеинов),
- до 1 л дезинтоксикационных средств (1 % раствора хлорида кальция, 5 % раствора глюкозы, гемодеза),
- до 1 л кровезаменителей и питательных растворов (аминопептида, полигонного 25 % раствора глюкозы, полиглюкина, интралипида и др.).
Устраняются нарушения функций сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем:
- сердечными гликозидами,
- дыхательными аналептиками (коразолом, кордиамином, кофеином, камфорным маслом),
- бронхолитиком (2,4% раствором эуфиллина, 0,5% раствором изадрина — 1 мл внутримышечно),
- обезболивающими средствами (50% раствором анальгина, промедолом в небольших дозах).
Всем больным вводят препараты, повышающие специфическую иммунореактивность организма:
- антистафилококковый полиглобулин 9 мл внутримышечно в течение 3 дней;
- стафилококковый бактериофаг ежедневно в возрастающих дозах — 0,5-1-1,5-2 мл;
- γ-глобулин 0,2 мл/кг однократно;
- антистафилококковую плазму,
- пентоксил,
- метилурацил.
Анаболические препараты (неробол, ретаболил) и комплекс витаминов назначаются для лучшего усвоения средств заместительной терапии.
Эффективность антибактериальной терапии незначительная. Это обусловлено резкой гипопротеинемией и диспротеинемией. Действие антибиотиков усиливается только после массивной заместительной терапии. Антибиотики широкого спектра действия (бензилпенициллин, эритромицин, клиндамицин, цефалоспорины, ристомицин) и метронидазол используются также с целью повлиять на анаэробную микрофлору.
В комплексном консервативном лечении широко применяется весь арсенал средств, которые назначаются для синдромной терапии:
- жаропонижающие (3-5 мл 50 % раствора реопирина внутримышечно или 1-2 г аспирина внутрь),
- снотворные (фенобарбитал по 0,05-0,1 г, барбитал-натрий по 0,5 г на ночь),
- отхаркивающие и разжижающие мокроту средства (корень алтея, грудные сборы, мукалтин и др.).
Когда множественные полости деструкции объединяются и образуются большие плохо дренирующиеся бронхами полости, приходится дренировать полости межреберным резиновым дренажем. С этой же целью через микротрахеостому и катетер каждые 4 часа вводятся антисептики, антибиотики, ферменты в дозах, указанных выше. Некоторое значение для улучшения состояния этих больных имеют ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция.
Весь комплекс препаратов и мер интенсивной терапии назначается и проводится одновременно. Ограничить интенсивность терапии какими-либо временными рамками невозможно. Все зависит от тяжести состояния больного и темпа прогрессирования процесса. На фоне интенсивной терапии уже через 3-10 дней больному должна быть выполнена радикальная хирургическая операция — пульмонэктомия.