Содержание
Ведение пациентов с катетер-ассоциированной инфекцией кровотока (КАИК) имеет ряд сложностей, о которых мы поговорим в статье.
Удаление катетера или более консервативный подход?
Если заподозрена инфекция, связанная с центральным венозным катетером (ЦВК), диагностическая стратегия должна преследовать цель смены катетера или использования более консервативного подхода. Решение врача должно учитывать легкость установки нового катетера, иммунный статус (особенно важно у пациентов с после химиотерапии, а также ВИЧ и СПИД), тяжесть исходного заболевания пациента и наличие клинических признаков сепсиса. В этой области, надежные данные являются большой редкостью, поскольку рандомизированных исследований слишком мало, а доступные когортные работы характеризуются неконтролируемыми отклонениями. Осторожные решения относительно удаления катетера, а также типа и продолжительности антибактериальной терапии должны приниматься после взвешенного рассмотрения отдельно взятого случая в свете этих факторов.
В случаях септического шока или сепсиса неопределенного происхождения, или когда обнаружены надежные признаки локальной инфекции, катетер должен быть удален. В отсутствии сепсиса или локальных признаков могут быть предложены две консервативные стратегии, особенно в тех случаях, когда установка нового катетера может быть опасной:
- смена катетера по проводнику;
- следовать стратегии активного выжидания, предпочтительно с получением культуры из мета-выхода катетера (высокая отрицательная предиктивная значимость) с парными гемокультурами (высокая положительная предиктивная ценность).
Когда принят выбор начального следования консервативным стратегиям, решение об удалении катетера, главным образом, зависит от микроорганизма и от динамики состояния пациента на протяжении 48 часов.
Если в культуре крови выявляются S. aureus, энтерококки, грамотрицательные палочки или грибы, катетер должен быть удален. В случае коагулазо-негативных стафилококков, катетеры должны на общих основаниях удаляться, если непреднамеренная контаминация гемокультуры исключена на основании множественных положительных результатов, и по меньшей мере одним образцом крови, забранным из периферической вены.
В целом, консервативная стратегия всегда рискованна у пациентов, находящихся критическом состоянии. После того, как решение принято, необходимо обеспечить тщательное наблюдение за пациентом. Катетер должен быть удален в случае осложненного течения состояния, предполагаемого при персистирующих повышении температуры или бактериемии, сохраняющихся более трех суток. Если смена по проводнику выполняется в условиях инфекции, вновь установленный катетер должен быть удален. Время начала антимикробной терапии в подобных ситуациях не была изучена. Антимикробная терапия, назначенная сразу же после смены катетера по проводнику, может снизить риск инфицирования вновь установленного ЦВК.
Антимикробная терапия
Необходимо обеспечить деэскалацию терапии по результатам исследования культур, полученных с кончика катетера, и гемокультуры. В случае катетер-ассоциированной инфекции с положительными гемокультурами, продолжительность терапии должна составлять, по меньшей мере, 14 суток для неосложненных инфекций (регрессия септических признаков и бактериемии менее чем за трое суток, отсутствие персистирующего очага инфекции), вызванных S. aureus, Pseudomonas spp., A. baumannii и Candida spp. Для неосложненных катетер-ассоциированных инфекций, вызванных прочими микроорганизмами, продолжительность антибактериальной терапии не должна превышать семь суток, в случае, если катетер удален. Инфекции, вызванные Staphylococcus lugdunensis, лечатся по аналогии со S. aureus.
В некоторых редких случаях в ОРИТ может быть развернуты мероприятия по сальважу катетера, особенно при наличии проблем с катетером длительного использования, установленного до поступления в ОРИТ. Этот вариант действий должен быть рассмотрен только в том случае, когда нет признаков сепсиса и когда инфекция не связана с Candida spp. и S. aureus (а также, вероятно, Pseudomonas spp. или A. baumannii). При сравнении с изолированной парентеральной терапией, терапия с использованием антибактериальных «замков» значительно чаще приводит к сальважу катетера. Тот факт, что катетер не должен использоваться во время терапии с помощью «замка» ограничивает потенциальную пользу от процедуры в ОРИТ.
В литературе доступно немного сообщений, которые бы могли помочь клиницисту в выборе антимикробной терапии у пациентов, в случае которых культуры с кончика катетера выявили значимый рост в отсутствие подтвержденного гемокультурой бактериемии или фунгемии. При клинических признаках катетер-ассоциированного сепсиса, доступные данные предлагают у пациентов с выделением с кончика катера S. aureus, не сопровождающимся бактериемией в течение 24 часов после удаления катетера, существует вероятность 10-39% последующей стафилококковой бактериемии в случае, если они немедленно не получат противостафилококковый антибиотик. Схожие результаты были получены в отношении Р. aeruginosa и высоко резистентного A. baumanniii, а также в меньшей степени в отношении Enterococcus spp. и Candida spp. Начало лечение в течение 24 часов после удаления катетера привело к существенному снижению частоты последующей бактериемии. Все представленные ретроспективные исследования страдают серьезными методологическими недостатками и напрямую связаны с положительными результатами культурального исследования кончика катетера. В ожидании результатов новых исследований представляется целесообразным назначение короткого курса (7 суток) антимикробной терапии пациентам ОРИТ с сепсисом и значимым ростом с кончика катетера S. aureus, Р. aerugenosa, A. baumannii или Candida spp., особенно на фоне иммунодефицита или заболеваний клапанного аппарата сердца. Если культура с кончика катетера показывает рост коагулазо-негативных стафилококков или представителей Enterobacteriaceae, удаление катетера без антимикробной терапии может быть достаточно. Напротив, когда выбирают консервативный подход, культура крови, забранная из катетера, положительна, антимикробная терапия должна быть, вероятно, назначена.
Осложненное течение
Неэффективность терапии, вызванная неадекватными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами антимикробного препарата, главным образом наблюдается при лечении катетер-ассоциированной инфекции вызванной метициллин-резистентным стафилококком гликопептидами.
Объем распределения гидрофильных антимикробных препаратов всегда повышается при септическом шоке и может объяснять неэффективность терапии бета-лактамными антибиотиками или ванкомицином. В связи с этим, в подобных ситуациях настоятельно рекомендуется терапевтический мониторинг концентрации препарата, особенно ванкомицина, для оптимизации фармакокинетических характеристик. Так, для достижения значения соотношения (минимальная концентрация: минимальная ингибирующая концентрация) более 5 должен быть достигнута концентрация ванкомицина 15-20 мг/л (или даже 20-25 мг/л при эндокардите, вызванном S. aureus). Альтернативным препаратом может быть даптомицин, особенно, когда минимальная подавляющая концентрация (МПК) ванкомицина достигает 1,5 мг/мл.
У пациентов с катетер-ассоциированной инфекцией, вызванных S. aureus и персистирующей лихорадкой или бактериемией, для исключения эндокардита должна быть выполнена чреспищеводная эхокардиография, а длительность внутривенной терапии активным агентом должна быть увеличена, по меньшей мере, до 4 недель.
Инфицированный внутрисосудистый тромб, оставшийся после удаления катетера, может объяснять персистирования признаков сепсиса, несмотря на адекватную антибактериальную терапию. В целом, наиболее частым инфекционным агентом является S. aureus; наименее типичными патогенами являются Candida spp. и грамотрицательные палочки.
Оптимальный выбор и длительность терапии основаны на ретроспективных исследованиях и рекомендациях экспертов. Необходимо обеспечить курс антибиотикотерапии длительностью 4-6 недель. Хотя для того, чтобы сделать надежные выводов, требуются результаты сравнительных исследований, доступные данные позволяют предполагать, что при лечении пациентов с септическим тромбофлебитом требуется рассмотреть назначение гепарина. Хирургическое иссечение вены требуется редко и должно быть ограничено случаями гнойного поражения поверхностных вен, в тех случаях, когда инфекция распространяется за пределы сосудистой стенки, а также в случаях, когда консервативная терапия не принесла успеха.
Jean-Francois Timsit (перевод Кузьков В.В.)
