Количественная оценка способности крови транспортировать кислород требует знания концентрации гемоглобина (Hb), и P50 (значение PaO2, при котором сатурация Hb составляет 50%). Hb переносит 1,39 мл кислорода (O2) на 100 мл крови. В плазме растворяется лишь 0,003 мл O2 на 100 мл крови, хотя именно этот кислород отображается значением PaO2. В норме P50 составляет 27 мм рт. ст., но у различных видов Hb значение P50 может значительно отличаться друг от друга. Доставка O2 к тканям сохраняется на должном уровне, если уровень 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) повышен (меньшее сродство Hb к O2), если отсутствуют повышенные потребности в O2 (проявляющиеся непереносимостью физических нагрузок) или повышен сердечный выброс (СВ). Существует мнение о приемлемости пониженного уровня гемоглобина у пациентов, которым предполагается проведение плановых оперативных вмешательств; проявите настороженность по поводу заболеваний костного мозга, на это может указывать стабильное состояние пациента с хорошей толерантностью к низкой концентрации Hb. Проконсультируйтесь с гематологом, особенно в осложненных случаях.
Стратегия анестезии у больных с анемией
А. Определите причину анемии (нарушение продукции, чрезмерное разрушение эритроцитов, кровопотери или сочетание этих причин). При первичных гематологических заболеваниях в процесс может быть вовлечены тромбоциты и гранулоциты, что повышает риск коагулопатий и инфекционных осложнений. Наличие антител при гемолитической болезни могут затруднять переливания крови. Многие хирургические пациенты имеют очевидную кровопотерю (травма, оперативные вмешательства, другие инвазивные процедуры, множественные заборы крови на анализ (7-10 мл)). Другие распространенные причины анемии включают почечную недостаточность, злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта, инфекции или интоксикации. У пациентов, перенесших различные хирургические методы лечения ожирения, возможен дефицит железа, витамина B12 и других питательных веществ. Пернициозная анемия — не редкость у пожилых пациентов, при этом могут наблюдаться сопутствующие неврологические нарушения. Хроническая анемия, как правило, переносится легче, в частности за счет повышения содержания 2,3-ДФГ. Недоношенные дети и новорожденные имеют более низкие значения P50, поэтому им требуется более высокая концентрация Hb. У младенцев и детей следует заподозрить железодефицитную анемию (дети дошкольного возраста, пьющие молоко) и физиологическую анемию (2-5-й месяц жизни).
Б. Предоперационная трансфузия может потребоваться, если причиной анемии является активное кровотечение, которое продолжается вплоть до выполнения хирургической коррекции, а также при наличии симптомов ишемии, свидетельствующих о недостаточной доставке кислорода (стенокардия, застойная сердечная недостаточность, переходящие неврологические нарушения или перемежающаяся хромота). Если очевидна необходимость трансфузии, по возможности проведите ее в предоперационный период, так как признаки и симптомы трансфузионных реакций едва различимы и могут маскироваться анестезией. Трансфузия не является полностью безопасной процедурой, все еще случаются заражения инфекциями, передающимися через кровь. Снизилась заболеваемость вирусными гепатитами А, В и С; риск заражения гепатитом в настоящее время составляет < 0,001% на одну дозу. В настоящее время более распространенной стала прямая сдача крови друзьями и родственниками, но переливание такой крови необязательно безопаснее. Предоперационный забор и сохранение собственной крови пациента позволяют избежать риска инфицирования, но не могут быть осуществлены у пациентов, уже страдающих анемией. Реология крови становится оптимальной при достижении значения гематокрита (Ht) приблизительно в 30%. Пациентов, готовящихся к плановому оперативному вмешательству, у которых неожиданно обнаружилась анемия, необходимо обследовать до обсуждения возможности трансфузии. Назначение эритропоэтина в предоперационном периоде при некоторых видах хронических анемий повышает уровень Hb или Ht.
В. Выберите анестезиологическую методику, подходящую для данного оперативного вмешательства. Оцените вероятность массивной кровопотери и необходимость трансфузии в интраоперационном периоде. Постановка артериального или центрального венозного катетера облегчает забор образцов крови для определения уровня Hb. Помните, что у пациентов с анемией продолжительность действия местных анестетиков может быть снижена (в частности из-за повышения сердечного выброса и более интенсивной абсорбции местного анестетика).
Г. Избегайте состояний, которые приводят к смещению кривой диссоциации Hb влево, повышают сродство Hb к O2 и снижают доставку кислорода к тканям (гипотермия, респираторный алкалоз, острый метаболический алкалоз или хронический ацидоз).
Джозеф Р. Холахан
