Диарея в ОРИТ

Диарея является одним из наиболее распространенных проявлений дисфункции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в отделении интенсивной терапии (ОРИТ), частота составляет от 2 до 63%. Диарею лучше всего определить как дефекацию, которая из-за повышенной частоты, аномальной консистенции или увеличения объема вызывает дискомфорт у пациента или медперсонала. Это определение демонстрирует субъективность в диагностике диареи, факт которой усложняет интерпретацию литературных данных и ограничивает применимость рекомендаций. Вклад диареи в стоимость лечения пациентов в ОРИТ, а также ее влияние на летальность, неизвестны. Тем не менее нельзя отрицать, что диарея остается постоянной проблемой во многих ОРИТ.

 

Критерии диареи

Критерии диареи

Для диагностики диареи используется несколько критериев:

  1. Аномальная частота. Нормальная частота описывается как одно или два испражнения в день и частично определяется количеством клетчатки в рационе. Три или более испражнений в день считаются ненормальными.
  2. Аномальная консистенция. Аномальная консистенция описывается либо как неоформленный стул, либо стул, имеющий избыточное содержание жидкости, что вызывает «неудобство» для пациента, медсестры или лица, осуществляющего уход. Содержание воды в кале составляет от 60 до 85% общего веса.
  3. Ненормальное количество. Количество и объем стула значительно изменяются в зависимости от количества и типа энтерального питания. Нерастворимые волокна добавляют значительное количество суммарного («сухого») объема. «Нормальным» считается количество приблизительно 200 граммов в день (r/сут). Считается, что ненормальное количество превышает 300 г/сут или объем более 250 мл/сути.

На сегодня клиницистам не хватает единой шкалы или показателя, который позволит надежно и практично измерять объем, консистенцию и частоту стула. В отсутствие таких инструментов медсестра у постели больного остается самым надежным человеком, который может диагностировать наличие диареи.

 

Патофизиология диареи

Кишечная моторика с нормальным физиологическим объемом, консистенцией и частотой являются результатом работы ЖКТ, который объединяет моторику, секрецию и поглощение жидкостей и адаптируется к качеству принятой пищи. Результатом являются каловые массы, которые выводятся один или два раза каждые 24 часа и имеют консистенцию и вязкость в пределах нормы.

Диарея возникает, когда есть расстройство физиологии ЖКТ или когда желудочно-кишечный тракт неспособен перерабатывать химус. Существует несколько классификаций диареи, что указывает на то, что никакая классификация не является идеальной для оказания помощи клиницисту в планировании лечения пациента.

 

Классификация диареи

Возможно, наиболее полезным подходом является классификация диареи в соответствии нарушением основных физиологических событий:

  1. Повышенная секреция жидкости, которая превышает всасывание. В среднем до 9 литров жидкости выделяется в просвет желудочно-кишечного тракта в дополнение к нормальному пероральному потреблению. Менее 1 % этой жидкости содержится в стуле из-за удивительно большой абсорбционной способности тонкой и толстой кишки. Внутри слизистой оболочки кишки пассивный и активный транспорт натрия определяет количество поглощенной воды. Стимуляция активной секреции жидкостей в полость ЖКТ происходит, когда внутриклеточные уровни второго переносчика, циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), возрастают внутри энтероцитов. Повышенная внутриклеточная концентрация цАМФ способствует секреции хлорида. Таким образом, диарея, вызванная чрезмерной секрецией жидкостей, называется секреторной диареей. Секреторная диарея характеризуется большим количеством жидкости и описывается как водянистая. Секреторная диарея наблюдается при некоторых инфекционных заболеваниях, таких как холера или ротавирусная инфекция. Секреторная диарея также может наблюдаться при эндокринных нарушениях, связанных с карциноидным синдромом или опухолями, секретирующими вазоактивный интестинальный пептид (ВИП-секретирующие опухоли).
  2. Повышенная секреция слизи в толстой кишке. Гиперпродукция слизи в толстой кишке может привести к развитию диареи. Чрезмерная секреция слизи наблюдается при инфекциях толстой кишки, таких как колит при инфекции Clostridium difficile и амебиаз. Частота инфекционной диареи в ОРИТ неизвестна.
  3. Контаминированные пищевые продукты. Особую озабоченность вызывает загрязнение продуктов питания, используемых в ОРИТ. Контаминация энтеральных смесей может происходить на многих уровнях, включая приготовление энтеральной смеси, использование «открытых систем», добавление модульных диетических компонентов и контаминацию доступа для введения энтерального питания (то есть зонда для питания, гастростомы). Частота диареи из-за контаминированных питающих систем неизвестна.
  4. Диарея вследствие увеличения осмотической нагрузки. Многие вещества, которые принимаются перорально и не полностью абсорбируются, могут иметь значительную осмотическую силу, подавляя физиологическую абсорбирующую способность ЖКТ. Значительное число пациентов с диареей в ОРИТ попадает в эту категорию:
    • Осмотическая диарея, вызванная лекарствами. Сорбитол часто и непреднамеренно дается пациентам в ОРИТ как средство подготовки ЖКТ для доставки многих лекарств через питательные зонды, он часто упускается из виду как причина, вызывающая диарею. Другие осмотические средства включают препараты Golytely (препарат, применяемый для очищения кишечника) и магний-содержащие препараты.
    • Неполное пищеварение и мальабсорбция. Частота случаев мальабсорбции в ОРИТ неизвестна. Однако есть много случаев, когда мальабсорбцию следует рассматривать как причину диареи у тяжелобольного пациента. К ним относятся:
      • Неполное переваривание белка (азоторея). Переваривание белка происходит главным образом в желудке пепсином (активируется только при низком pH) и соляной кислотой. Предположительно все пациенты ОРИТ получают препараты для повышения внутрижелудочного pH, такие как блокаторы рецепторов гистаминового типа 2 (Н2) или ингибиторы протонной помпы. Кроме того, питательные зонды часто «идут в обход» желудка, исключая как соляную кислоту, так и протеолитическое переваривание в желудке.
      • Непереваренные углеводы. В дополнение к сорбитолу повышенное содержание глюкозы, лактозы или фруктозы в смесях для энтерального питания могут подавлять абсорбционную способность тонкой кишки, вызывая осмотический приток в просвет кишечника.
      • Непереваренные жиры. Стеаторея (диарея, вызванная непереваренными жирами) наблюдается у пациентов с недостаточностью поджелудочной железы. Непреднамеренное отсутствие смешивания ферментов поджелудочной железы с пищевыми массами может быть у пациентов с кишечным шунтированием и свищами поджелудочной железы или у пациентов, перенесших панкреатэктомию. Также это наблюдается у пациентов с неполным производством желчи, например, у пациентов с искусственным отведением желчи.
      • Чрезмерная диетическая нагрузка. В ОРИТ может наблюдаться диарея из-за чрезмерной нагрузки (перекармливания) любым из основных пищевых компонентов (белков, углеводов или жиров). Ятрогенное перекармливание происходит у 33% пациентов в ОРИТ и является результатом несоответствующей оценки потребностей в калориях и белках или недостаточного метаболического мониторинга. Чрезмерные нагрузки белками, углеводами или жирами также происходят с «специализированными» смесями, которые содержат измененные количества одного или нескольких из этих компонентов. Например, определенные диеты могут содержать большое количество жира, превышающее пищеварительные и абсорбционные возможности.
      • Атрофия желудочно-кишечного тракта. Атрофия пограничного эпителия кишечника связана с пониженной способностью к пищеварению и всасыванию. Атрофия наблюдается у пациентов с нарушением питания; так наиболее часто диарея наблюдается у пациентов с гипоальбуминемией. Атрофия также возникает, когда энтеральное питание прерывается более чем на несколько дней. Это особая проблема у хирургических пациентов в случае, если показан «покой кишки».
  5. Аномальная моторика. Кишечная дисмоторика является частым явлением в ОРИТ. Использование препаратов-прокинетиков (например, эритромицина) может непреднамеренно вызывать диарею у этих пациентов.
  6. Аномальная флора кишечника. Флора толстого кишечника необходима для нормального всасывания и функционирования толстой кишки. Антибиотики вызывают массовые нарушения в кишечной флоре и могут иногда приводить к внутрибольничным инфекциям и, как результат, к диарее. В настоящее время С. difficile является ведущей причиной нозокомиальной диареи и составляет 30% случаев диареи, связанной с антибиотиками. Микрофлору кишечника можно моделировать с помощью пробиотических агентов, но эта тема находится в стадии интенсивных исследований и не существует руководств относительно их использования для лечения или профилактики диареи у пациентов в ОРИТ.

 

Последствия диареи

Без лечения диарея может привести к множеству проблем. К ним относятся:

  1. Расхождение ран и вторичная инфекция мягких тканей. Диарея обусловливает влажную, загрязненную среду, в которой находится пациент, и если ее не лечить, это может привести к повреждению кожи и возможной инфекции мягких тканей. Особенно это касается пролежней — диарея может быть либо причинным фактором, либо может усугубить или затруднить их лечение.
  2. Жидкостные и электролитные нарушения особенно часты у пациентов с секреторной диареей. У этих пациентов клиницисты должны обращать внимание на восстановление жидкостного баланса и коррекцию метаболического ацидоза и/или гипокалиемии.
  3. Нарушение питания. Неадекватная абсорбция может привести к нарушению утилизации нутриентов.
  4. Увеличение рабочей нагрузки на медсестер и ухаживающего персонала. Диарея обеспечивает существенную нагрузку на медсестер и других лиц, осуществляющих уход. Кроме того, грязный пациент вызывает ощущение низкого качества медицинской помощи. Поддержание чистоты у пациента с диареей требует дополнительного времени и ресурсов персонала ОРИТ, которые можно было бы использовать лучше.

 

Диагностика диареи

Тщательная и полная оценка диареи необходима для хорошего лечения пациента. К сожалению, диарею часто игнорируют или спешно «лечат», в то время как клиницисты уделяют больше внимания другим системам. Диагностических лабораторных тестов не существует, что затрудняет идентификацию причины и лечение пациента. Мы предлагаем следующий подход:

  1. Действительно ли у пациента диарея? Клиницисты редко ставят под сомнение диагноз диареи. Большинство диагнозов, вероятно, ставятся без четкого понимания термина диареи. Важное значение имеет согласованная работа по диагностике диареи всеми сотрудниками отделения интенсивной терапии. Создание шкал или индексов может стать особенно полезным в качестве средства коммуникации. Они также могут помочь в обеспечении эффективности лечения.
  2. Может ли ятрогенная причина объяснить наличие диареи?
    • Получает ли пациент прокинетики или средства для смягчения стула?
    • Получает ли пациент лекарства с высокой концентрацией сорбитола?
    • Не перекормлен пациент?
    • Нет ли у пациента непереносимости какого-либо компонента диеты?
    • Не обеспечивает ли специализированная диета поступление избыточного количества вещества (например жира), которое пациенту трудно переваривать?
    • Имеются ли обходные анастомозы или нарушения секреции соляной кислоты, влияющие на переваривание белка?
    • Получает ли пациент какое-либо другое лекарственное средство, которое может вызвать диарею?
  3. Оценка абсорбционной или пищеварительной способности пациента.
    • Имеется ли у пациента атрофия кишечника, как это наблюдается при длительном отсутствии работы кишечника? Получит ли этот пациент преимущества от стратегии реабилитации кишки?
    • Нет ли у пациента недостаточности питания?
    • Нет ли у пациента состояния (например панкреатит), которое нарушает секрецию пищеварительных ферментов?
    • Нет ли у пациента хронического состояния (например синдром короткой кишки), которое нарушает абсорбцию?
  4. Нет ли у пациента инфекции?
    • Есть ли какие-либо признаки контаминации питательны зондов? Используете ли вы закрытую систему? Как часто она меняется?
    • Нет ли нозокомиальной инфекции кишечника? Каковы результаты теста на токсин С. difficile?
    • Не была ли изменена толстокишечная флора при использовании антибиотиков?

 

Лечение диареи

Лечение диареи зависит от идентификации основной причины. Как правило, можно идентифицировать одну или несколько причин диареи. Как только определены причины диареи, их следует устранить, изменить или лечить. В частности, ятрогенные причины диареи должны быть выявлены и корригированы там, где это возможно. Например, длительные профилактические курсы антибиотиков не лучше, чем короткие курсы для профилактики инфекции при хирургическом вмешательстве, поэтому важно соблюдать современные рекомендации по ограничению применения антибиотиков.

Модификация диеты может быть важной, если имеется перегрузка определенным количеством нутриентов. Это особенно важно для пациентов, получающих смеси с повышенным содержанием жиров.

В случае, если болезнь (или лечение) связана с уменьшением продукции ферментов, диету следует дополнять пищеварительными ферментами, такими как ферменты поджелудочной железы или заменители желчи.

Препараты, которые ингибируют моторику ЖКТ, такие как лоперамид, следует использовать с осторожностью. Эти препараты часто назначаются эмпирически и могут ухудшить основное заболевание, особенно когда причиной осложнения является инфекция.

Масса-образующие препараты иногда назначаются пациентам, чтобы улучшить консистенцию кишечных масс. Эти препараты должны использоваться в адекватном количестве, так как они сами по себе могут быть причиной диареи.

Антибиотики для лечения инфекционной диареи также следует использовать с осторожностью. Если диарея вызывает минимальный дискомфорт и не имеет физиологических следствий, следует ожидать получения результатов тестов на С. difficile.

Восстановление нормальной толстокишечной флоры стало все более частым явлением в ОРИТ. В различных презентациях предлагается использование пребиотиков и пробиотиков, но последствия таких методов лечения неясны и требуют дальнейшего изучения. Растворимая клетчатка может играть роль в восстановлении нормальной функции толстой кишки и флоры.

Часто практикуют отказ от энтерального питания или уменьшают его частоту, однако это оправдано, только если у пациента имеется перекорм или непереносимость конкретной диеты. Только в исключительных обстоятельствах следует прекратить энтеральное питание и назначить полное парентеральное питание в качестве средства лечения диареи.


Диарея — плохо изученное клиническое проявление дисфункции ЖКТ в ОРИТ. Истинная частота диареи у пациентов ОРИТ неизвестна из-за отсутствия общепринятого определения или согласованных усилий по изучению проблемы. Несмотря на эти ограничения, при появлении диареи, ее можно эффективно лечить с тщательной клинической оценкой пациента и не обременяющими терапевтическими мероприятиями.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *