Лечение острого деструктивного панкреатита

В этой статье в сжатом концентрированном виде изложены представления об оптимальном объеме лечебных мероприятий при лечении острого деструктивного панкреатита.

Причем выбор тактики ориентируется на фазность течения заболевания.

Общепризнано, что оптимальные результаты лечения любого заболевания, в том числе и острого деструктивного панкреатита, достигаются, когда лечение обеспечивает коррекцию всех звеньев патогенеза. Согласно современным воззрениям на сущность патогенеза и патоморфоза острого деструктивного панкреатита, очаги панкреонекробиоза, панкреонекроза и демаркационная зона первично асептичны. Дальнейшее течение процесса может пойти как по септическому, так и по асептическому пути (В.С. Савельев, 1986). Более-менее отчетливое секвестрирование некротических тканей наступает лишь спустя 3-4 недели от начала острого панкреатита (С.А. Шалимов и соавторы, 1990). Поэтому раннее вмешательство (в фазе некроза и асептической секвестрации) не является радикальным, а скорее относится к методам «хирургической детоксикации» (В.И. Филин и соавторы, 1994).

Развитие медицинских технологий и хирургической техники открыли новые возможности в диагностике и лечении острого деструктивного панкреатита. Прежде всего, речь идет о возможности круглосуточного УЗ-контроля у каждого пациента с подозрением на острый деструктивный панкреатит. Это позволяет выделить группу больных с наиболее тяжелой формой заболевания. Последующая ФГДС надежно исключает заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки и дает дополнительные косвенные признаки патологии поджелудочной железы. Наконец, возможно выполнение лапароскопии с прямой визуализацией органов брюшной полости. Лапароскопия в ряде случаев из диагностической трансформируется в лечебную — с аспирацией экссудата для его исследования и дренированием брюшной полости, а в некоторых ситуациях и билиарной системы.

Не менее существенным является включение в комплексное лечение больных острым деструктивным панкреатитом методов экстракорпоральной детоксикации, в частности гемосорбции на биоспецифическом антипротеазном гемосорбенте «Овосорб». Его применение наиболее патогенетически оправданно, так как хорошая гемосовместимость сорбента делает операцию гемокоррекции нетравматичной. Опыт свидетельствует, что рано начатая интенсивная терапия, дополненная сочетанным применением биоспецифической гемосорбции и гемокарбоперфузией, позволяет, как правило, относительно быстро купировать воспалительный процесс в поджелудочной железе и избежать неоправданных оперативных вмешательств. Ранние операции, проводимые на высоте интоксикации, связаны с высоким риском, а польза от них в фазе формирования некроза и асептической секвестрации невелика: радикальные операции типа обширных резекций поджелудочной железы травматичны и плохо переносимы, паллиативные же операции травмируют железу, разрушают демаркационный вал и усугубляют эндотоксикоз. Послеоперационный период протекает тяжело даже при отсутствии на момент вмешательства выраженной интоксикации. Неизбежное инфицирование при этом зоны поврежденной железы и брюшной полости нередко делают ситуацию драматичной, а перспективы лечения — сомнительными.

Поэтому показаниями к ранним вмешательствам (до развития гнойных осложнений) служат нарастающая механическая желтуха при вклиненном в большой дуоденальный сосочек конкременте, если эндоскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и экстракция камня невозможны, и сочетание острого деструктивного панкреатита с деструктивным холециститом — в этой ситуации необходимость вмешательства определяет деструкция стенки пузыря.

Во всех остальных ситуациях упорная интенсивная консервативная терапия на фоне продленной перидуральной анестезии, после лапароскопического дренирования брюшной полости, при проведении экстракорпоральной детоксикации позволяет направить процесс по асептическому пути секвестрации. Формирование при этом постнекротической кисты следует считать благоприятным исходом. Вынужденные вмешательства при напряженном оментобурсите, которые заканчиваются наружным дренированием сальниковой сумки и широкой вирсунготомией — сознательным формированием наружного панкреатического свища, также позволяют выиграть время, купировать нарастающую интоксикацию и затем лечить (консервативно или оперативно) больного в более благоприятных условиях. Нередкий вариант исхода острого деструктивного панкреатита, леченного консервативно, — формирование хронического рецидивирующего панкреатита с дилатацией вирсунгова протока, — также позволяет в дальнейшем достигать благоприятного исхода путем выполнения в плановом порядке продольной широкой панкреатикоеюностомии.

Самая тяжелая ситуация возникает в случаях развития гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита. Здесь главную роль играет хирургическая операция — широкая лапаротомия, обнаружение, вскрытие и дренирование всех имеющихся гнойных очагов, наложение лапаростомы, налаживание проточно-промывного дренирования. В послеоперационном периоде проводится массивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия с методами экстракорпоральной детоксикации и квантовой терапии.

И все же возможный путь улучшения результатов лечения больных острым деструктивным панкреатитом лежит в плоскости максимально раннего интенсивного лечения в условиях палаты интенсивной терапии, желательно стационаров, специализирующихся на лечении пациентов с патологией поджелудочной железы — отделений хирургической панкреатологии.