Нефрэктомия у новорожденных

Из операций на мочевых органах у новорожденных чаще всего производят нефрэктомию, показанием к которой являются опухоли (опухоль Вильмса) и пороки развития почек — «закрытый» гидронефроз, мультикистоз (смотрите рисунки ниже), проявляющиеся наличием опухолевидного образования, определяемого при пальпации живота, нарушением функции почки, а также смещением и нарушением функции органов брюшной полости.

Значительно реже почку приходится удалять при разрыве ее в результате родовой травмы.

 

Обследование перед нефрэктомией

При подозрении на поражение почки у новорожденного перед нефрэктомией обязательно рентгенологическое обследование, которое начинают с обзорных рентгенограмм, затем производят внутривенную инфузионную урографию и, при необходимости, — цистографию и ирригографию.

На обзорных рентгенограммах при опухоли Вильмса, гидронефрозе и мультикистозе отмечается равномерное гомогенное затенение той области живота (как правило, с одной стороны), на которую проецируется пораженная почка. Затенение сочетается с оттеснением петель кишечника в противоположную сторону. Внутривенная инфузионная урография выявляет обычно отсутствие функции органа, то есть картину так называемой «немой» почки (смотрите рисунки ниже). Если после внутривенной урографии диагноз остается неясен, для дифференциальной диагностики между внутрибрюшной и забрюшинной опухолью производят ирригографию. При расположении опухоли или опухолевидного образования в забрюшинном пространстве толстая кишка на ирригограммах смещена кпереди (в боковой проекции) и в противоположную сторону (в передне-задней проекции). Для опухолей, расположенных в брюшной полости, характерно смещение толстой кишки кзади в боковой проекции.

В некоторых случаях для уточнения диагноза перед нефрэктомией производят цистографию, выявляющую деформацию мочевого пузыря, сдавленного опухолью, а при двустороннем гидронефрозе и мегауретере в результате врожденной обструкции пузырноуретрального сегмента — пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Обследование, включающее перечисленные выше методы, иногда приходится дополнять кава- и аортографией. Смещение магистральных сосудов, отсутствие заполнения почечных артерии и вены с одной стороны свидетельствуют о поражении почки.

Данные рентгенологического обследования в большинстве случаев позволяют отдифференцировать опухоль почки от опухоли брюшной полости и производить нефрэктомию, если она показана, из рационального доступа, а именно — люмботомии.

При осуществлении нефрэктомии следует помнить о том, что достаточно известная типичная синтопия почек у новорожденных (смотрите рисунок) при патологических процессах резко нарушается.

 

Анатомия почки у новорожденных

В поясничной области почку от кожного покрова отделяет слой мягких тканей, иногда не превышающий 5 мм, поэтому люмботомия должна производиться строго послойно и с большой осторожностью.

Ворота почки, представляющие собой щель размерами 6-10×4-8 мм, могут быть развернуты вентрально или дорсально.

Надпочечник новорожденного по величине иногда соответствует ½ почки и может покрывать ее поверхность от верхнего полюса на ⅓ и даже ⅔, иногда перекрывая сосуды почечной ножки или даже достигая нижнего края почки (смотрите рисунок).

Левую почку от хвоста поджелудочной железы отделяет край левого надпочечника. Иногда почка может соприкасаться с селезенкой, будучи отделенной от нее только брюшиной и клетчаткой. Последнее обстоятельство необходимо учитывать в случаях затрудненного выделения почки. Только бережная препаровка позволяет избежать здесь травмирования селезенки или хвоста поджелудочной железы.

Почечные лоханки у новорожденных расположены преимущественно интраренально и по длине достигают почти половины высоты туловища новорожденного. Пред- и позадимочеточниковые фасции нежные, тонкие, поэтому органы легко смещаются и выделяются на большую глубину.

 

Отхождение почечных артерий

Почечные артерии отходят от аорты на уровне I-II поясничных позвонков под прямым или острым углом. Поскольку длина правой артерии всего 11-18 мм, а левой 5-12 мм, лучше при нефрэктомии производить перевязку этих сосудов in situ, не «вывихивая» почку в рану, если только это возможно.

Следует помнить о часто встречающемся рассыпном делении почечной артерии в воротах почки, а также о возможности добавочных (параллельно отходящих от аорты) сосудов, которые встречаются в ⅓ случаев. Сосуды к полюсам почки могут отходить как от собственно почечной артерии, так и от надпочечниковой и диафрагмальной артерий (смотрите рисунок).

От ствола почечной артерии могут отходить не только надпочечниковые сосуды, но иногда и яичковая артерия, поэтому перевязка основного ствола левой почечной артерии вблизи от аорты при нефрэктомии может привести к нарушению кровоснабжения надпочечника или левого яичка. Отсюда вытекает необходимость тщательного, последовательного прошивания и лигирования сосудистых стволов в непосредственной близости от ворот и полюсов каждой почки.

В тех случаях, когда ворота почки обращены кзади, почечные сосуды интимно связаны с задней брюшной стенкой. Добавочные артерии нередко пересекают мочеточник или лоханку, имея восходящее или нисходящее направление. Почечная вена может варьировать по длине и количеству вен, обычно впадающих в нее интраренально. Добавочные почечные вены, как правило, соответствуют добавочным артериям и располагаются рядом с ними.

Оценивая при нефрэктомии сосуды в области почечной ножки, необходимо иметь в виду, что при одной из наиболее частых аномалий почек у детей — удвоении — атипично расположенный сосуд может идти не к надпочечнику, а к расположенной сверху удвоенной части почки.

 

Нефрэктомия почки

Показания к нефрэктомии — опухоли, порок развития (гидронефроз, мультикистоз) и травма почки.

Противопоказания — двустороннее поражение (поликистоз) или отсутствие функции противоположной почки, поражение врожденно единственной почки.

Положение при нефрэктомии — на боку, противоположном стороне поражения, с валиком под поясничной областью.

Доступ — люмботомия при дооперационном диагнозе поражения почки. В тех случаях, когда подозревалось абдоминальное расположение опухоли и операция начата с лапаротомии, рану брюшной стенки расширяют и через нее удаляют почку.

 

Нефрэктомия: ход операции

После рассечения кожи, подкожной клетчатки и пояснично-грудной фасции пересекают наружную и внутреннюю косые мышцы. Затем раздвигают волокна поперечной мышцы и рассекают поперечную фасцию, после чего обнажается околопочечная клетчатка. Квадратную мышцу поясницы отводят к позвоночнику, и края раны разводят, стараясь при этом не повредить крючками переходную складку брюшины.

Выделение почки при нефрэктомии лучше начинать с верхнего полюса, стараясь при этом не повредить тонкую диафрагму и париетальную брюшину, покрывающую почку со стороны брюшной полости. При этом лигируют и пересекают найденные сосуды, идущие к полюсу почки от диафрагмы. Огибая почку по дорсальнонаружной кривизне, отслаивают клетчатку, подходят к нижнему полюсу почки и освобождают его.

Затем, огибая верхний полюс, отделяют почку от надпочечника.

После мобилизации почки приступают к выделению сосудов ножки. Последовательно выделяют почечные артерии и вены, каждую из которых перевязывают 3 шелковыми (шелк №4) лигатурами: 2 проксимально и 1 у ворот почки.

Между ними сосуд пересекают.

После этого почку окончательно отделяют от надпочечника, который тут же закрывают влажной салфеткой. Затем приступают к выделению мочеточника. Его подтягивают и, тампоном отслаивая от брюшины, выделяют до места впадения в мочевой пузырь.

Мочеточник, перевязав кетгутом (3 лигатуры), пересекают, культю смазывают раствором йода.

Производят тщательный гемостаз в ране. К почечному ложу после нефрэктомии подводят дренажную трубку.

Рану зашивают послойно.

 

Технические особенности нефрэктомии почки

Технические особенности нефрэктомии почки в значительной степени предопределяются характером патологического процесса, по поводу которого производится операция.

При нефрэктомии по поводу травматического разрыва органа имбибиция свернувшейся кровью окружающих тканей может создать определенные трудности выделения почечной ножки и сосудов, идущих к надпочечнику. Здесь требуется особенно тщательное и кропотливое удаление свернувшейся крови и высушивание раны. В случае продолжающегося кровотечения кровоостанавливающие зажимы следует накладывать только на хорошо различимый, прижатый тупфером сосуд, чтобы не повредить через брюшину двенадцатиперстную или слепую кишку справа либо ткань поджелудочной железы и селезенки слева.

При гидронефрозе, когда большие размеры измененного органа не позволяют «вывихнуть» во время нефрэктомии почку в рану, целесообразно наложить кисетный шов на стенку лоханки и пропунктировать полость, максимально эвакуировав содержимое, а затем, после удаления иглы и стягивания кисетного шва, продолжить выделение почки.

 

Ошибки и осложнения нефрэктомии у новорожденных

Возможные ошибки и осложнения нефрэктомии почки:

• Повреждение брюшины (при выделении почки) ликвидируют ушиванием ее кетгутом.
• Повреждение надпочечника может быть устранено аккуратным прошиванием места повреждения, а при массивном повреждении надпочечник приходится удалять вместе с почкой.
• Отрыв ножки почки в глубине раны или кровотечение при соскальзывании лигатуры с культи сосуда может быть при технических ошибках — легче предусмотреть и избежать это осложнение, чем бороться с ним. В таких случаях приходится прижимать ствол брюшной аорты к позвоночнику и только после этого, удалив сгустки крови, находить источник кровотечения и ликвидировать его.
• Оставление длинной культи мочеточника ведет к образованию дивертикула мочевого пузыря.