Пересадка (трансплантация) почки

Трансплантация (пересадка) почки от трупа или живого родственного донора стала терапией выбора при заболеваниях почек в терминальной стадии (ЗПТС). У пациентов с ЗПТС имеется много сопутствующих заболеваний (гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, перикардит, гематологические проблемы, в частности нарушения гемостаза, и электролитные нарушения), которые могут повысить показатели периоперационный осложнений и смертности во время трансплантации почки. Количество периоперационных осложнений при трансплантации почки может быть снижено путем тщательного ведения анестезии (адекватная предоперационная оценка состояния пациента и его коррекция, достаточная премедикация, мягкая индукция и поддержание анестезии, осуществление необходимого мониторинга и волемической заместительной терапии и аккуратное послеоперационное ведение).

 

Анестезия при трансплантации почки

Клиническая оценка перед трансплантацией почки Предоперационная подготовка Мониторинг во время трансплантации почки Укладывание пациента Индукция анестезии Поддержание анестезии Иммуносупрессивная терапия после трансплантации почки Дополнительная терапия Ведение пациента после трансплантации почки

A. Проведите тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование перед трансплантацией почки. Старайтесь выявить симптомы и проявления ишемической болезни сердца. Изучите результаты лабораторных исследований, включающих общий анализ крови, коагулограмму и биохимический анализ крови. Осуществите коррекцию гиперкалиемии при уровне калия выше 5,5 мэкв/л. Определите группу крови. Проведите рентгенологическое исследование грудной клетки и ЭКГ. Оцените необходимость неинвазивного кардиологического обследования при наличии сахарного диабета или других сердечных факторов риска и симптомов.

Б. Убедитесь в том, что пациент до трансплантации почки ничего не принимал перорально в течение 6 часов (трансплантация почки обычно носит неотложный характер), а также в том, что в последние 24-36 часов ему был проведен гемодиализ. Продолжайте гипотензивную терапию. Если у пациента, не принимавшего антигипертензивные препараты до операции, поднялось АД, интраоперационно используйте β-блокаторы. При наличии сахарного диабета необходимо прекратить прием пероральных сахароснижающих препаратов; введите половину необходимой дозы короткого инсулина и проверьте уровень глюкозы. Назначьте подходящие антибиотики и анксиолитики.

B. При осуществлении мониторинга руководствуйтесь рекомендациями ASA. Установите центральный венозный катетер для оценки волемического статуса и введения лекарственных препаратов. Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и заболеваниями легких установите артериальный катетер. Тщательно соблюдайте стерильность при установке катетера.

Г. Во время трансплантации почки осуществляйте защиту функционирующего сосудистого доступа для диализа. Помните, что пациенты с сахарным диабетом склонны к повреждению периферических нервов.

Д. Выбор методики индукции зависит от волемического статуса, наличия содержимого в желудке, пареза желудка и риска аспирации. Безопасны в использовании ниже перечисленные препараты:

  • тиопентал (рассмотрите возможность медленного введения более низких доз),
  • пропофол (гипотензивный эффект может достигать 40%),
  • этомидат (помните об эффекте супрессии надпочечников, хотя, как правило, он клинически не значим).

При трансплантации почки избегайте применения кетамина. В случае, когда необходима быстрая последовательная индукция, применение сукцинилхолина у пациентов без выраженной нейропатии, как правило, безопасно при уровне калия менее 5,5 мэкв/л. Как у здоровых лиц, так и у пациентов с ЗПТС без выраженной нейропатии, сукцинилхолин вызывает повышение уровня калия в одних и тех же рамках (0,5-1,0 ммоль/л). В качестве альтернативного миорелаксанта при быстрой последовательной индукции используйте рокурониум; у пациентов с ЗПТС время начала и завершения действия препарата не изменяется. Рассмотрите возможность применения цисатракуриума в случае, если проведение быстрой последовательной индукции не требуется; его метаболизм и экскреция не зависят от функции почек.

Е. Во время трансплантации почки осуществляйте поддержание анестезии ингаляционными анестетиками, осуществляйте контроль АД и перфузионного давления (трансплантация почки, атриовентрикулярная фистула). Ингаляционные анестетики не оказывают отрицательного влияния на функцию трансплантанта, но вызывают дозозависимую депрессию функции сердца. Допустимо применение фентанила, суфентанила и гидроморфона. Избегайте применения меперидина; его активные метаболиты могут накапливаться и вызывать судорожные припадки. Аналогично возможно накопление метаболитов морфина, что приводит к пролонгированному эффекту. Обеспечьте адекватную релаксацию во время наложения основных анастомозов (почечная артерия, вена и мочеточник).

Ж. При трансплантации почки начните иммуносупрессивную терапию до реперфузии трансплантата. Придерживайтесь специального протокола.

3. Оцените необходимость назначения маннитола или фуросемида для стимуляции диуреза в трансплантированной почке (катетеризация мочевого пузыря обязательна!). Осуществляйте возмещение объема комбинацией коллоидов и кристаллоидов с целью поддержания на необходимом уровне АД и диуреза. Оценивайте центральное венозное давление (ЦВД): поддерживайте его в пределах 10-15 мм рт. ст. с целью улучшения почечного кровотока. При гипотензии рефрактерной к инфузионной терапии, рассмотрите возможность назначения допамина. Вазопрессоры, в особенности α-адреномиметики, могут вызывать снижение почечной перфузии.

И. После трансплантации почки проведите рентгенологическое исследование грудной клетки с целью подтверждения правильности положения центрального венозного катетера. Поддерживайте нормальные или несколько повышенные значения АД и ЦВД с целью улучшения почечной перфузии. Оценивайте введенный и выделенный объем; избегайте волемической перегрузки и отека легких. В случае развития гипертензии у пациента с эуволемией причиной может являться введение циклоспорина или отторжение трансплантанта. Осуществляйте внутривенную контролируемую пациентом анальгезию.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *