Определение дозы миорелаксанта

На первом этапе у здоровых обследуемых в условиях наркоза определяется эффективная доза миорелаксантов (в ^мг/_кг), вызывающая 95% нервно-мышечный блок (ЭД₉₅). Определение ЭД₅₀ затрудняется существующими у обследуемых значительными различиями в блокирующем эффекте миорелаксантов. Эти индивидуальные различия можно несколько уменьшать при подборе доз с тем, чтобы они соответствовали «исправленной» массе тела (BW_c). По некоторым причинам, та же доза миорелаксанта (в ^мг/_кг) оказывает более сильный эффект у обследуемых с массой тела более 70 кг. Зная реальную массу тела (BW), можно вычислить BW_c по эмпирически выведенной формуле:

Дозу миорелаксанта можно также определить на основании массы «тощего» тела или площади поверхности тела.

 

Определение дозы миорелаксантов по линии регрессии «доза-эффект»

ЭД₉₅ обычно определяется с помощью кумулятивной или индивидуальной линии регрессии «доза-эффект». Метод кумулятивных линий регрессии «доза-эффект» может быть использован для миорелаксантов продолжительного действия. Для миорелаксантов кратковременного действия следует использовать метод индивидуальных линий регрессии «доза-эффект». Зависимость «доза-эффект» устанавливается путем количественного определения силы сокращения мышцы с помощью датчика усилий в режиме непрерывной регистрации. Сокращения вызываются непрямой стимуляцией локтевого нерва в области запястья супрамаксимальными импульсами длительностью 0,2 мс при частоте стимуляции 0,1 Гц.

Кумулятивная линия регрессии определяется следующим образом. На основе данных, полученных у обследуемых в состоянии бодрствования, выбирается доза (в ^мг/_кг), при которой будет уменьшаться изометрическое напряжение мышцы (m. adductor pollicis) при ее одиночном сокращении примерно на 15-25%. Вторая доза, составляющая примерно ⅓ от начальной дозы, вводится во время развития максимального эффекта первой дозы. Такую же дозу повторяют в момент развития максимального эффекта каждой предшествующей дозы до достижения 80-95% нервно-мышечного блока. Линия регрессии, построенная с помощью ЭВМ на основании полученных данных и максимально приближенная к ним, позволяет определить ЭД₅₀ и ЭД₉₅ данного миорелаксанта. Не следует использовать при вычислении линии регрессии дозы, при которых препараты не оказывают никакого действия или вызывают полный блок. В зависимости от индивидуальных различий ЭД₅₀ и ЭД₉₅ кумулятивные линии регрессии «доза-эффект» должны определяться не менее, чем у 15 обследуемых.

При определении соотношения «доза-эффект» методом однократного введения каждый обследуемый получает только одну дозу миорелаксанта. Как правило, в эксперименте участвуют 4 группы обследуемых. В 1-й группе обследуемые получают миорелаксант в дозе, при которой он должен вызывать 15—25% нервно-мышечный блок. Дозы, применяемые у обследуемых во 2—4-й группах, превышают дозу первой группы на 33, 66 и 100% соответственно. По среднеарифметической величине эффекта в каждой группе можно вычислить наклон логарифмической линии регрессии «доза-эффект», а также величины ЭД₅₀ и ЭД₉₅. В зависимости от различного действия миорелаксанта в одной и той же дозе у разных обследуемых каждая доза должна вводиться 8—10 обследуемым. Лица, у которых миорелаксант в данной дозе не приводит к нервно-мышечному блоку или вызывает полный блок, исключаются из расчетов.

Определение ЭД₉₅ по методу кумулятивных или индивидуальных доз имеет свои преимущества и недостатки. Главным преимуществом метода кумулятивных доз является то, что ЭД₉₅ можно определить на относительно меньшем числе обследуемых (10-15), чем необходимо для метода однократных доз (32-40). Однако теоретически кумулятивный метод менее надежен, так как в момент введения второй дозы концентрация миорелаксанта в плазме уменьшается по сравнению с ее наивысшим уровнем, достигнутым при введении первой дозы. Это происходит прежде всего в результате распределения вещества в тканях, его выведения, а для некоторых веществ также вследствие их метаболизма. После введения второй дозы миорелаксанта концентрация его в плазме повышается, но тем не менее она будет ниже достигнутой при одномоментном введении суммарной дозы. То же относится к концентрации в плазме, достигаемой последовательным введением дробных доз. Таким образом, сумма дробных доз миорелаксанта, необходимая для получения определенной концентрации его в плазме, оказывается больше однократной дозы, дающей ту же концентрацию в плазме.

В соответствии с этим ЭД₉₅ кумулятивной дозы (55 ^мкг/_кг) векурония, оказывающего относительно кратковременное действие, оказалась выше, чем ЭД₉₅ при однократном введении (44 ^мкг/_кг) (смотрите рисунок выше).

Однако при введении тубокурарина и панкурония, оказывающих относительно продолжительное действие, ЭД₅₀ и ЭД₉₅ при использовании метода кумулятивных доз и метода однократного введения были примерно одинаковыми.

Многие общие анестетики влияют на миопаралитическое действие миорелаксантов. Потенцирующее влияние различных общих анестетиков на действие миорелаксантов неодинаково и даже для одного анестетика степень потенцирования зависит от его концентрации. Поэтому представляется важным определение миопаралитической активности на фоне общей анестезии в устойчивом режиме. При регистрации полученных данных об эффективности изучаемого миорелаксанта необходимо указывать тип общей анестезии, применявшейся в конкретном случае.