Операции на плечевом суставе проводятся по многим показаниям, включая врожденные дефекты, дегенертивные артриты и травмы, которые можно выявить, если записаться к ортопеду или травматологу. План анестезиологического пособия определяется состоянием здоровья пациента и планом хирургического вмешательства.
Анестезия при операциях на плечевом суставе
А. Виды операций
Артроскопия плечевого сустава
Множество вмешательств на плечевом суставе начинаются с артроскопического исследования. Анестезия при артроскопии плечевого сустава требуется для установки портов и достижения миорелаксации при растяжении капсулы сустава для снижения риска повреждения суставных поверхностей при визуализации внутрисуставных структур. Нижний порт может быть установлен в зоне, не иннервируемой плечевым сплетением; в случаях, когда планируется межлестничный блок, может понадобиться инфильтрация местным анестетиком.
Восстановление манжеты вращателей
Разрыв манжеты вращателей плечевого сустава снизит его стабильность, приводя к воспалению, боли и ограничению движений. Хирургическое лечение включает восстановление целостности разрыва и дефектов поверхности акромиона. Другие вмешательства направлены на коррекцию врожденной или посттравматической слабости капсулы.
Артропластика
Капсулоррафия
Капсулоррафия осуществляется целым рядом методик. Задние и нижние доступы при операциях на капсуле сустава могут пролегать за пределами зоны иннервации плечевого сплетения. При наиболее сложных вмешательствах может производиться протезирование одного или обоих костных компонентов плечевого сустава с целью лечения дегенеративных артритов или комплексных переломов.
Гемиартропластика
При гемиартропластике осуществляется протезирование головки плечевой кости; тотальное протезирование плечевого сустава подразумевает замену суставной впадины лопатки и головки плечевой кости. Существует вероятность массивной кровопотери. Необходима полная миорелаксация для проведения геометрической остеотомии. Хирургический разрез распространяется дистально на медиальную поверхность плеча и может заходить за зону иннервации плечевого сплетения. Иногда требуется дополнительное проведение местной анестезии или паравертебральной блокады на уровне Т1 и Т2.
Б. Положение пациента
Возможно размещение пациента в положение на спине, сидя или на боку. При положении на спине пациент укладывается ближе к краю стола. В положении сидя сила гравитации обеспечивает натяжение структур сустава и оптимизирует их идентификацию. Это положение повышает риск повреждений и требует стабилизации головы. Сидячее положение может также привести к развитию гипотензии в результате снижения преднагрузки; иногда требуются волемическая поддержка и применение вазопрессоров. Укладка пациента на бок может потребовать применения подмышечного валика во избежание повреждения плечевого сплетения, ушной раковины и глаза на стороне, противоположной вмешательству.
В. Мониторинг
Выбирайте методы мониторинга с учетом состояния здоровья пациента. Инвазивный мониторинг при хирургии плечевого сустава, как правило, не применяется.
Г. Выбор метода анестезии
Большинство операций на плечевом суставе проводятся под общей анестезией, альтернативным методом служит межлестничный блок. Поперечные разрезы или разрезы по задней поверхности требуют дополнительной инфильтрации местным анестетиком. При разрезах, захватывающих грудную мышцу, необходима соматическая блокада первого и второго межреберных нервов, наилучшим способом достижения которой является паравертебральный блок. При повышенной тревожности пациента или наличии клаустрофобии обдумайте проведение общей анестезии, так как стерильное белье операционного поля будет закрывать лицо пациента. При тотальном протезировании плечевого сустава или гемиартропластике обдумайте возможность комбинирования общей и местной анестезии, что обеспечит хорошую миорелаксацию и обезболивание.
Д. Выбор анестетика
В случае выбора общей анестезии оцените необходимость проведения миорелаксации. Полная миорелаксация не обязательна, но облегчает визуализацию капсулы плечевого сустава. Для стабилизации течения анестезии может понадобиться применение опиоидов.
Основной регионарной методикой является межлестничный блок плечевого сплетения. Для обеспечения полной миорелаксации плечевого пояса используйте достаточные концентрации местных анестетиков. Необходимый объем составляет 40 мл. Наиболее часто применяют:
- лидокаин,
- мепивакаин,
- ропивакаин,
- бупивакаин.
Раствор мепивакаина в концентрации 1,4—1,5% обеспечивает достаточную миорелаксацию, хороший сенсорный блок и имеет низкую токсичности при использовании с адреналином. Раствор бупивакаина 0,5% может оказаться недостаточным для обечпечения моторного блока; 0,75%-й раствор может оказаться токсичным. Ропивакаин и левобупивакаин — отличные альтернативы бупивакаину и обладают меньшей кардиотоксичностью. При сочетании межлестничного блока с общей анестезией бупивакаин обеспечивает длительное послеоперационное обезболивание. Блокада поверхностного шейного сплетения может обеспечить дополнительный сенсорный блок в зоне передней дельтовидной области и шеи. Паравертебральная блокада первого и второго межреберных нервов обеспечивает сенсорный блок медиальной поверхности плеча и подмышечной впадины.
Е. Особенности во время операции
В случае выбора общей анестезии осуществляйте интубацию с целью обеспечения проходимости дыхательных путей. При регионарных методиках обеспечьте достаточный уровень анестезии и необходимую продолжительность действия; экстренное обеспечение проходимости дыхательных путей может оказаться затруднительным и потребовать нарушения неприкосновенности хирургического поля. Осложнения регионарной анестезии включают одышку и нарушения вентиляции в результате блокады диафрагмального нерва. Избегайте неестественных положений при укладке пациента. При малых хирургических разрезах кровотечение может осложнить визуализацию; осуществляйте контроль АД с целью уменьшения кровотечения. В случаях, когда хирург планирует наложение на плечо полной гипсовой лонгеты, может понадобиться пребывание пациента в положении стоя или сидя; в таких случаях наиболее приемлемо применение анестетиков, обеспечивающих быстрое пробуждение (например, пропофол). Возможно возникновение ортостатических реакций. В ряде случаев понадобится введение объемозамещающих растворов и вазопрессоров. Регионарные методы анестезии приемлемы в случаях, когда планируется наложение гипса пациенту в положении стоя, а также когда нежелательна глубокая седация. Имеются сообщения о внезапном развитии брадикардии у пациентов, находящихся в сидячем положении, при оперативных вмешательствах на плечевом суставе на фоне межлестничного блока, это явление обусловлено рефлексом Безольда-Яршиа.
Ж. Послеоперационный период
В послеоперационном периоде до перевода пациента из палаты постнаркозного наблюдения проверьте состояние плечевого сплетения. Преходящий неврологический дефицит является показанием для ревизии с целью обнаружения компрессионной гематомы или смещения протеза. Разработайте план послеоперационного обезболивания; чаще всего предпочтение отдается контролируемой пациентом анальгезии опиоидами. Применение кеторолака полезно в случаях, когда после интраоперационной обездвиженности сустава на фоне болей требуется ранняя мобилизация. Другим вариантом является внутрисуставное введение или инфильтрация раны местными анестетиками, возможно в сочетании с опиоидами. Оцените возможность проведения непрерывной инфузии местного анестетика; в домашних условиях инфузия может осуществляться при помощи эластомерного или пружинного резервуара. Непрерывный межлестничный блок обеспечивает отличное купирование болевого синдрома, но установка катетера и уход за ним технически сложны. Минимальными требованиями к выписке из стационара являются полный контроль болевого синдрома, отсутствие неврологического дефицита и способность пациента передвигаться без нарушения равновесия, так как поврежденная рука не способна нести защитную функцию при падении.
