История местной анестезии в хирургии

До открытия кокаина с его местными обезболивающими свойствами, не могло быть и речи о «местной анестезии» в хирургии в современном смысле. Только с введением кокаина было впервые заложено основание, теперь столь блестяще обоснованной науки, о местном обезболивании — раздела анестезиологии.

Впрочем, уже раньше производились попытки получить местное обезболивание, например, стоит вспомнить распыление эфира по Richardson, применившему этот способ впервые в 1866 году для обезболивания кожи, но основного значения это открытие не имело. Из этого все же видно, что и прежде не было недостатка в попытках вызвать местное обезболивание, и успехи Richardson может быть дали в этой области некоторый толчок.

Лишь введение кокаина в практику глазных болезней, предложенного Koffer в 1884 г. на Гейдельбергском Конгрессе офтальмологов, направило местную анестезию в хирургии по новым, богатым возможностями, путям.

Scherzer еще до Koffer знал анестезирующие свойства этого вещества, наблюдая, что при жевании листьев «кока» наступало онемение языка.

Von Anrep
Von Anrep

Von Anrep пробовал кокаин на глазах животных и нашел уже до него известное суживающее зрачок действие; кроме того, он впрыскивал себе под кожу руки слабый раствор кокаина и отметил, что соответствующая часть кожи делалась нечувствительной к уколам иглы.

В том же году, когда Koffer рекомендовал кокаин для глазных операций, это средство стали применять в ларингологии и ринологии.

Otis и Knapp обезболивали кокаином слизистую оболочку мужского мочеиспускательного канала; Frankel употреблял его для обезболивания женских гениталий. Затем стали применять в хирургии подкожные впрыскивания 2-20% раствора кокаина, и, наконец, кокаин нашел применение и в зубоврачебном деле.

James Leonard Corning (1855-1923)
James Leonard Corning (1855-1923)

В 1885 году Corning сделал наблюдение, что при одновременном перерыве кровообращения, действие кокаина усиливается. Это открытие было важно тем, что оно давало возможность употреблять растворы, значительно меньшего процентного содержания (¼-⅓%) и тем самым уменьшать опасность интоксикации кокаином. Robert произвел, по этому принципу, безболезненно частичную резекцию локтя и остеотомию. Вскоре после этого некоторые хирурги произвели дальнейшие опыты и опубликовали о произведенных ими под кокаином таких операциях как ампутации, трахеостомии, герниотомии и т. п.

Roberts описал уже в 1885 году метод инфильтрационного обезболивания кожи, дающий возможность делать нечувствительными большие участки кожи. Этот способ был методически усовершенствован Reclus и Schleich.

Хотя в отдельных случаях уже тогда применялась местная проводниковая анестезия, однако, инфильтрационная местная анестезия в хирургии была сначала самым распространенным способом.

 

Инфильтрационная местная анестезия в хирургии

Carl Ludwig Schleich
Carl Ludwig Schleich

Усовершенствованием инфильтрационного метода мы обязаны Reclus и Schleich. Отдельные опыты, как выше было упомянуто, правда, производились многими хирургами (Roberts), но лишь Reclus и Schleich разработали инфильтрационную местную анестезию как метод. Он состоит главным образом, в том, что кожа инфильтрируется раствором кокаина внутрикожными инъекциями так, что желваки (Quaddeln) от впрыскивания соприкасаются друг с другом. Лежащие глубже слои ткани, прежде чем разрезаются, каждый раз пропитываются тем же раствором.

Инфильтрационная местная анестезия в хирургии представляет терминальную анестезию; анестезирующим раствором омываются и делаются нечувствительными самые окончания нервов.

С 1893 года Reclus уменьшил концентрацию своих растворов кокаина; он перешел на 1%, а затем на ½% раствор. При этом он не ограничивался малой хирургией; он делал более крупные операции, как грыжесечения, резекции ребра и даже операции брюшной полости. Его способ казался безопасным, и он не останавливался перед дозой в 0,2 кокаина. В Германии этот метод Reclus встретил мало сочувствия, вероятно из-за высокой дозы кокаина.

Schleich показал, что дозировку кокаина, можно еще больше уменьшить, чем это сделал Reclus. 1891 году он сообщил о 224 операциях, в том числе о лапаротомиях, грыжесечениях и т. д., которые он произвело помощью 0,2% раствора кокаина при одновременном применении эфира (Aetherspray). При этом он не превышал дозу в 0,04 кокаина. Охлаждение кожи он делал лишь в целях безболезненного укола иглой. В настоящее время мы знаем, что от охлаждения кожи действие кокаина усиливается.

Schleich употреблял следующие три раствора:

Растворы для инфильтрационной анестезии, применяемые Schleich

Растворы II и III были самыми употребительными; раствор I употреблялся, главным образом, для обезболивания воспаленных тканей. Добавлению морфия к своему раствору Schleich приписывал местное действие. Между прочим Braun обратил внимание на это заблуждение Schleich и подчеркнул, что добавление морфия, имеет исключительно общее действие. Раствор без добавления морфия, имел такое же местное действие, как и раствор Schleich с морфием.

Позднее, как замена ядовитого кокаина, был введен Braun, Reclus и Legrand — эйкаин-В, a Custer — тропококаин. По сравнению с кокаином, была отмечена меньшая длительность анестезии, при одинаковом в процентном отношении растворе эйкаина, и несравненно более продолжительное время до наступления действия. Концентрация эйкаина должна была быть увеличена вдвое, а тропококаина в 5-8 раз, чтобы действие этих веществ сравнялось с действием применяемых растворов кокаина.

Hackenbruch, Gottstein, Legrand и другие рекомендовали смеси из эйкаина и кокаина.

 

Проводниковая местная анестезия в хирургии

William Stewart Halsted (1852-1922)
William Stewart Halsted (1852-1922)

Первую проводниковую местную анестезию в хирургии сделал Halstedt в 1885 г., впрыскивая кокаин в ствол n. alveolaris inferior, со стороны полости рта.

Oberst, Pernice и Kutter применили способ проводниковой анестезии на пальцах рук и ног. Впрыскиванием ½-1 % раствора кокаина, кругом под кожу основной фаланги пальца руки или ноги при одновременном перетягивании соответствующего члена, достигалась через несколько минут анестезия пальца руки или ноги.

Oberst описал этот способ в 1888 году, Pernice в 1890 г. Однако, проводниковая анестезия стала общественной и широко применяемой лишь после указаний Braun и Hackenbruchs.

August Bier (1861-1949)
August Bier (1861-1949)

Corning в 1885 г. сделал важное наблюдение, что впрыскиванием 2-3% раствора кокаина между остистыми отростками нижнего, грудного отдела позвоночника, у собаки и человека достигается анестезия нижних конечностей. Как известно, лишь Bier этому открытию было придано практическое значение.

В то время, как при инфильтрационной местной анестезии, окончания нервов в коже и под кожей делаются нечувствительными, вследствие непосредственного омывания анестезирующим веществом, под проводниковой местной анестезией мы подразумеваем перерыв проводимости меньших или больших нервных стволов, обслуживающих известный тканевой участок.

Проводниковая местная анестезия представляет более усовершенствованный способ местной анестезии в хирургии, так как анестезированием одного нервного ствола сравнительно небольшим количеством анестезирующего средства, мы достигаем нечувствительности более или менее значительной области тела. Тем не менее, как мы потом увидим, нельзя обойтись без инфильтрационной местной анестезии. Комбинацией обоих способов мы достигаем лучшего и более верного обезболивания, чем с одной проводниковой анестезией.

В производстве проводниковой местной анестезии существует большое различие в зависимости от того, впрыскивается ли раствор непосредственно в нервный ствол, — эндоневральная инъекция или инъекцируется только в окружности нерва, — периневральная инъекция. Первый способ употреблялся, главным образом, Crile, который для этой цели обнажал нервный ствол, а затем инъецировал раствор под оболочку нерва. Анестезия наступала тотчас же и захватывала всю толщу нерва. Способ Crile был слишком кропотлив и требовал более или менее значительной предварительной операции, которая состояла в приготовлении соответствующего нерва и сама по себе представляла уже оперативное вмешательство. Этот метод поэтому нашел меньше последователей. В настоящее время мы стремимся достигнуть того же эндоневральной инъекцией — сквозь кожу. Для этого мы анатомически точно установили ход нервных стволов и нашли опознавательные точки на костях и мягких частях, которые нам облегчают инъекцию.

Тем не менее эндоневральная инъекция, представляющая идеал проводниковой местной анестезии в хирургии, удается лишь в редких случаях, и мы должны довольствоваться тем, что впрыскиваем анестезирующее вещество вблизи нерва и получаем нечувствительность благодаря диффузии раствора в нерв. При этой периневральной инъекции, в противоположность эндоневральной инъекции, требуется больше времени пока анестезирующее вещество проникнет в нерв и начнет проявлять свое действие. Чем толще нерв, тем дольше, конечно, мы должны ждать.

Периневральный метод анестезии смог только в новейшее время найти более обширное применение. Требовалось, чтобы можно было употреблять большие количества анестезирующего вещества и в более высокой концентрации без наступления токсического действия. Но тогда надо было найти пути и средства препятствующие слишком раннему рассасыванию раствору. Все эти условия были выполнены лишь в новейшее время, и благодаря этому периневральный метод значительно выдвинулся вперед.

Подкожная инфильтрация представляет своего рода периферический перерыв проводников, причем омыванием анестезирующим раствором анестезируются тонкие разветвляющиеся в коже, нервные веточки. Чем проксимальнее захвачен нерв, тем толще делается оболочка нерва и тем медленнее и менее верно действует анестезия. Наиболее проксимальный перерыв проводников мы имеем при поясничном обезболивании; здесь анестезирующее вещество благодаря отсутствию оболочек нервов, может действовать более интенсивно.

Heinrich Braun (1862-1934)
Heinrich Braun (1862-1934)

Значительным практическим усовершенствованием проводниковой местной анестезии явилась циркулярная анальгезия Hackenbruch; она состоит в том, что операционное поле анестезируют впрыскиванием вокруг него, чем прерывается проводимость всех приводящих нервных путей. Hackenbruch употреблял для этого растворы, содержащие ¼-½% кокаина и эйкаина. Как уже было упомянуто, впервые произвели нарушение проводимости более крупных нервных стволов Hall и Halstedt. Первый обезболил раствором кокаина n. infraorbitalis, второй — n. abweolaris inferior с целью удаления зуба на нижней челюсти. Oberst применил тот же способ в 1888 г. на пальцах рук и ног, впрыскивая под кожу вокруг первой фаланги пальца руки или ноги ½-1% раствор кокаина, при одновременном перетягивании конечности. Этот же метод был описан Pernice в 1890 году. Braun и Hackenbruch (в 1897 г.) снова обращали внимание на прекрасные стороны этого метода.

С введением почти совсем неядовитого новокаина в соединении с предложенным Braun, супраренином, проводниковая местная анестезия сделала последние годы огромные успехи и завоевала для местной анестезии, большие области. Не осталось, пожалуй, нервного ствола, который был бы недосягаем для иглы местной анестезии в хирургии. Так мы видим, в быстрой последовательности, развитие обезболивания:

  • ветвей n. trigeminus (Braun),
  • ganglion gasseri (Hartel),
  • plexus brachialis (Hirschel, Kulenkampff),
  • нервных стволов нижних конечностей (Lawen, Jassenetzki-Woino, Keppler),
  • паравертебральной анестезии (Sellheim, Luwen, Kappis, Finsterer и др.),
  • анестезии n.n. splanchnici (Kappis и др.).

С дальнейшим развитием этих обширных проводниковых обезболиваний, сделалась труднее и техника; желанный успех очень часто зависит от личной ловкости и опытности анестезирующего.

 

Влияние местной анестезии на развитие хирургии

Благодаря успехам местной анестезии и ее хорошим результатам, число общих масочных наркозов значительно упало, в то время как количество операций под местной анестезией значительно увеличилось.

В Гейдельбергской хирургической клинике, в 1906 г. было произведено 85% операций под наркозом и 11,4% под местной анестезией, а в 1911 г. 52% под наркозом и 42% под местной анестезией. Braun в 1910 г. сделал 40,1% операций под местной анестезией; в Марбургской клинике эта цифра равнялась даже 55%, a Hackenbruch указывает на 50-68%.

Малая хирургия уже не является единственной областью применения местной анестезии в хирургии, и для успешности наиболее’ серьезных вмешательств затруднений более не имеется. Только немногие брюшные операции требуют общего наркоза. Вследствие отпадения опасностей, связанных с наркозом, результаты операций сделались значительно лучшими. Стоит лишь вспомнить об операциях черепа и лица, о больших операциях грудной клетки, о простатектомиях и ампутациях. Не следует кроме того умалять преимущество возможности обходиться без ассистентов, дающих наркоз.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *