Расслаивающая аневризма аорты: анестезия

Основные причины формирования аневризмы — миксематозная дегенерация, синдром Марфана, атеросклеротическая дегенерация и расслоение аорты. В классификации по ДеБейки расслоение аорты подразделяется на три типа в зависимости от локализации. Дуга аорты поражается при I и II типах. Особенности анестезиологического пособия при хирургической коррекции аневризмы дуги аорты совпадают с таковыми при коррекции расслоения аорты; в дальнейшем эти термины будут использоваться как равнозначные. Хирургическая коррекция расслаивающей аневризмы аорты требует прерывания церебрального кровотока; иногда она сочетается с протезированием аортального клапана. В некоторых центрах коррекция проводится эндоваскулярно.

 

Анестезия при расслаивающей аневризме аорты

 

A. Выявите наличие сопутствующих заболеваний — оцените выраженность атеросклероза и функциональное состояние аортального клапана. При остром расслоении пациенты часто нестабильны, экстренность оказания помощи препятствует полному обследованию. Проведите КТ для определения распространенности поражения аорты. Так как расслоение аорты может приводить к ишемии внутренних органов, определите области риска. Профилактируйте развитие гипертензии и почечной дисфункции (может усугубляться введением рентгенконтрастных веществ). В таких случаях оцените необходимость введения маннитола и фенолдопама.

Б. Будьте готовы к массивным кровопотерям и тяжелым коагулопатиям, интегральной частью оперативного вмешательства может быть глубокая гипотермия. Убедитесь в наличии в свободном доступе препаратов крови (эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, криопреципитата). Согласуйте с пациентом переливание эритроцитарной массы и подготовьте оборудование для аутотрансфузии с целью снижения потребности в донорской крови.

B. Готовьте пациентов к оперативному вмешательству в стационарах, где возможен надлежащий мониторинг. Установите широкопросветные внутривенные катетеры (14 G или 7-8 F катетеры для быстрой инфузии). При наличии возможности, установите артериальный катетер 20 G в правую или левую лучевую артерию в зависимости от распространенности поражения. После индукции анестезии дополнительно установите артериальный катетер в бедренную вену для точного определения АД на фоне искусственного кровообращения или гипотермии. Осуществите катетеризацию легочной артерии через правую внутреннюю яремную вену катетером с датчиком пульсоксиметра и двумя дополнительными широкими просветами (12 F) для быстрого возмещения больших объемов. Хотя при большинстве вмешательств на аорте ЧПЭхоКГ несет большую пользу, катетеризация легочной артерии имеет большое значение для оценки волемического статуса и коррекции послеоперационных гемодинамических нарушений, которые могут привести к снижению сердечного выброса. Наложите датчики для регистрации ЭКГ. Осуществляйте мониторинг температуры тела как минимум в 2 областях, как правило назофарингеальной (отражает температуру головного мозга) и ректальной. Показатели термистров катетеров легочной артерии могут быть неточными при глубокой гипотермии.

Г. Методики индукции и поддержания анестезии схожи с таковыми при других комплексных вмешательствах на сердце, и основная их цель — поддержание адекватной анестезии и гемодинамической стабильности. Осуществляйте индукцию анестезии осторожно и постепенно введением средних доз опиоидов, а подержание анестезии проводите бензедиазепинами и ингаляционными анестетиками. Такая методика позволяет оценивать неврологический статус в послеоперационном периоде. До перехода на экстракорпоральное кровообращение (ЭКК) определите газовый состав артериальной крови и активированное время свертывания (АВС), в дальнейшем осуществляйте мониторинг данных показателей каждые 30 мин. Вопрос о возможности применения апротинина на фоне глубокой гипотермии является весьма спорным; скорректируйте дозы гепарина при применении апротинина.

Д. Хирургическая коррекция расслаивающей аневризмы дуги аорты в большинстве случаев требует глубокой гипотермической остановки кровообращения с целью снижения риска неврологических поражений и обеспечения бескровности операционного поля. Произведите попытку медленного постепенного охлаждения при помощи ЭКК во избежание длительной фибрилляционной активности сердца. На ЭКГ выявляется начальное замедление ритма (брадикардия) с последующей резкой остановкой (асистолия) при температуре около 24°С. У 40% пациентов достижение изоэлектрической линии на ЭКГ и супрессии вызванных потенциалов требует снижения назофарингеальной температуры ниже 17°С. Иногда ввиду вариабельности особенностей пациентов для протекции нейронов требуется снижение температуры до 12-15 °С. Для обеспечения дополнительной протекции головного мозга при отключении ЭКК производится ретроградное введение охлажденной крови через катетер в верхней полой вене со скоростью 400-600 мл/мин.; при ретроградном введении не следует превышать давления в 25 мм рт. ст. В настоящее время считается, что барбитураты обладают незначительным нейропротекторным действием и могут влиять на электрофизиологический мониторинг.

Е. Во время охлаждения корректируйте газовый состав артериальной крови до достижения нормокапнии и нормальных значений pH, применяйте кортикостероиды с целью сведения к минимуму отека мозга.

Ж. После полной коррекции расслаивающей аневризмы аорты возобновите ЭКК после манипуляций хирургов по устранению воздуха. Начните согревание пациента со скоростью 1°С каждые 3 мин. По достижению нормотермии произведите попытку прекращения ЭКК. После прекращения ЭКК убедитесь в адекватности гемостаза. Часто оценивайте показатели коагуляции; для коррекции терапии применяйте тромбоэластограмму или тест-систему Sonoclot. Поддерживайте адекватный сердечный выброс после прекращения ЭКК и в раннем послеоперационном периоде путем инфузии инотропных препаратов и вазодилататоров.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *