Содержание
Немногие группы препаратов обладают таким потенциально опасным действием, как миорелаксанты. Всегда, когда они применяются для миорелаксации, необходимо быть готовым проводить искусственную вентиляцию легких.
Миорелаксанты в анестезиологии
А. Показания
Первое, что необходимо сделать, это решить, показаны ли миорелаксанты. Эндотрахеальная интубация может быть выполнена без мышечной релаксации, но адекватная миорелаксация улучшает условия для ларингоскопии и уменьшает риск травмы голосовых связок. Ситуации, в которых применения миорелаксантов лучше избегать, включают прогнозируемую трудную интубацию, вентиляцию или миастенический синдром.
Б. Деполяризующие миорелаксанты
Для быстрой индукции (полный желудок или выраженный рефлюкс) традиционным препаратом выбора является деполяризующий миорелаксант сукцинилхолин. Начало действия сукцинилхолина составляет 30-60 с при дозе миорелаксанта 1,5 мг/кг. При нормальном уровне псевдохолинэстеразы плазмы продолжительность действия препарата составляет 5-10 мин. При миорелаксации, вызванной действием сукцинилхолина, ожидается повышение концентрации калия плазмы на 0,5—1 мэкв/дл. Другие побочные эффекты включают послеоперационные миалгии, транзиторное повышение внутричерепного/внутриглазного/внутрибрюшного давления.
Противопоказания
Абсолютные противопоказания к применению сукцинилхолина:
- риск злокачественной гипертермии,
- избыточная пролиферация синаптических рецепторов у больных:
- с ожогами,
- со спинальной травмой через 24 ч после травмы,
- при мышечной дистрофии,
- некоторых видах миопатий,
- предсушествующая гиперкалиемия,
- аллергические реакции на сукцинилхолин в анамнезе.
Если сукцинилхолин противопоказан, можно использовать недеполяризующие миорелаксанты. Рокурониум — единственный препарат, который по рекомендациям FDA допускается применять в качестве компонента быстрой индукции. Начало действия при дозе 1,2 мг/кг составляет приблизительно 45-60 с.
В. Недеполяризующие миорелаксанты
Если нет показаний для быстрой индукции, любой недеполяризующий миорелаксант может быть использован как компонент вводной анестезии. Выбор недеполяризующего миорелаксанта завит от особенностей пациента, потребностей хирурга и предполагаемой продолжительности операции.
Список препаратов
Выше представлены наиболее часто используемые недеполяризующие миорелаксанты (список препаратов включает разреженные в РФ средства).
Г. Контроль миорелаксации
Необходимо контролировать течение миорелаксации и востановление мышечного тонуса. Важен выбор мониторируемой мышцы, так как у разных мышц разное время восстановления.
TOF
Наиболее часто используемой мышцей при мониторировании адекватного восстановления для последующей экстубации является отводящая мышца большого пальца, сокращающаяся в ответ на стимуляцию локтевого нерва. Отношение амплитуды четвертого сокращения к первому (от англ, tzain of foure — TOF) — более чувствительный показатель, чем высота единичного сокращения, особенно когда уровень блокады менее 70%. В большинстве случаев полная миорелаксация пациента (нулевые сокращения) не нужна и даже нежелательна, так как это может привести к трудностям при восстановлении и к длительному сохранению слабости в послеоперационном периоде.
Методика двойного раздражения
Другим способом контроля степени блокады является методика двойного раздражения: два коротких раздражителя через 750 мс. Данная методика хорошо коррелирует с описанной выше и ее преимущество заключается в простоте оценки. Продолжительность ответа на тетаническую стимуляцию 100 Гц за 5 с также является более чувствительным тестом по сравнению с TOF для выявления остаточной блокады.
Д. Декураризация
Иногда необходимо восстановить нервно-мышечную передачу после использования недеполяризующих миорелаксантов посредством декураризации с помощью ингибитора ацетилхолинэстеразы. Эти препараты (в частности, прозерин) повышают уровень ацетилхолинэстеразы в нервно-мышечном синапсе, устраняя остаточную блокаду.
Остаточный нервно-мышечный блок (миорелаксация)
Факторы которые могут поддерживать остаточный нервно-мышечный блок, несмотря на использование адекватных доз ингибиторов ацетилхолинэстеразы (прозерина) при декураризации, включают:
- остаточное действие ингаляционных анестетиков,
- длительную элиминацию вследствие имеющейся патологии,
- сниженную температуру тела,
- взаимодействие с другими препаратами,
- стойкий нервно-мышечный блок на момент введения ингибиторов ацетилхолинэстеразы.
После повторного введения или инфузии миорелаксантов рекомендуется полностью устранить эффект всех недеполяризующих миорелаксантов прежде чем выполнить экстубацию. У пациентов с TOF< 90% отмечаются худшие прогнозы в послеоперационном периоде, поэтому экстубация у них должна быть отложена до полного восстановления. Пациентам с длительным нервно-мышечным блоком после введения сукцинилхолина ингибиторы ацетилхолинэстеразы не должны вводиться, так как они лишь замедляют метаболизм. Однако в послеоперационном периоде этих пациентов необходимо обследовать на наличие аномальной псевдохолинэстеразной активности.
