Обычно бронхоскопия выполняется как диагностическая процедура у пациентов с имеющейся или предполагаемой легочной патологией или аспирацией инородного тела. Бронхоскопию фибробронхоскопом можно проводить под местной анестезией и внутривенной седацией либо под общей анестезией. Выполнение бронхоскопии жестким бронхоскопом обычно требует общей анестезии и нервно-мышечной блокады. Диагностическая бронхоскопия часто предшествует плановому хирургическому вмешательству, такому как иссечение опухоли головы и шеи или торакотомия.
Методика бронхоскопии и анестезия
A. Проведите тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Обратите особое внимание на дыхательные пути и респираторную систему из-за наличия возможного заболевания или обструкции и оценки адекватности легочной функции. Оцените необходимость проведения:
- рентгенологического обследования грудной клетки,
- ЭКГ,
- газового состава артериальной крови (ГАК),
- функции внешнего дыхания ФВД (ОФВ1).
Включите в премедикацию препараты, снижающие слюноотделение и бронходилататоры (при необходимости). Подумайте о профилактике аспирации. Осуществляйте седацию пациента малыми дозами бензодиазепинов, применяя меры предосторожности по развитию депрессии дыхания. В большинстве случаев следует избегать применения опиоидов.
Б. Имейте в распоряжении эндотрахеальные трубки подходящих размеров. Эндотрахеальная трубка диаметром как минимум 8,0 мм будет оптимальной для прохождения гибкого фиброоптического бронхоскопа. Для осуществления прерывистой вентиляции полезен адаптер системы Portex, снабженный диафрагмой. Армированные эндотрахеальные трубки малого диаметра (6,0 мм) предпочтительны для панэндоскопических вмешательствах, когда бронхоскоп проводится рядом с эндотрахеальной трубкой. В плановом порядке осуществляйте мониторинг пульоксиметрии, ЭКГ, температуры, неинвазивный мониторинг АД и EtCO2. Мониторинг сегмента ST весьма полезен для выявления ишемии миокарда. Имейте наготове препараты для лечения бронхоспазма, нестабильной гемодинамики и ишемии миокарда.
B. Составьте план анестезиологического ведения с учетом хирургического вмешательства и вида бронхоскопии. Уточните у хирурга, имеют ли место обструкция, инородное тело или опухоль, а также планируется ли проведение биопсии. Выполните орошение гортани местными анестетиками для снижения потребности в общих анестетиках и во избежание стимуляции автономной нервной системы. Рассмотрите возможность проведения внутривенной анестезии, которая может включать короткодействующие препараты в виде болюсного введения или непрерывной инфузии (например, пропофол, ремифентанил, мивакуриум, сукцинилхолин).
Г. Для проведения фибробронхоскопии используйте либо местную анестезию с внутривенной седацией или общую анестезию. Местная анестезия осуществляется различными способами, включая орошение местными анестетиками слизистой носовой полости и ротоглотки. Блокада верхнего гортанного нерва, который обеспечивает чувствительную иннервацию нижних отделов глотки и верхней части гортани, может быть выполнена в месте его выхода из щитовидно-подъязычной мышцы. Возвратный гортанный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию трахеи, его блокада может быть осуществлена инъекцией 4 мл 4%-го раствора лидокаина, как через голосовую щель, так и посредством пункции перстне-щитовидной мембраны. При осуществлении общей анестезии подумайте о применении эндотрахеальной трубки диаметром как минимум 8,0 мм и адаптера Portex с диафрагмой (найти можно на 1medtorg.ru). Альтернативой является эндотрахеальная трубка малого диаметра (6,0 мм), позволяющая прохождение бронхоскопа рядом с эндотрахеальной трубкой. Обе методики помогают осуществлять непрерывную вентиляцию и использовать ингаляционные анестетики.
Д. Для проведения бронхоскопии жестким бронхоскопом проводите общую анестезию. Хотя спонтанная вентиляция также допустима, предпочтительным методом будет контролируемая вентиляция с положительным давлением с нервно-мышечным блоком миорелаксантами.
Существует два основных типа бронхоскопов:
- жесткий вентилирующий бронхоскоп с дополнительным портом для подключения к дыхательной цепи и стеклянным окуляром, закрывающим систему,
- открытый бронхоскоп Вентури, разработанный для проведения струйной вентиляции от источника кислорода под большим давлением (3,2 атм.).
При использовании вентилирующего бронхоскопа имеется утечка газа около его дистального конца, но наличие окуляра дает возможность применения ингаляционных анестетиков и высокий поток свежего газа (10 л/мин). Данная методика может привести к значительному загрязнению окружающего воздуха ингаляционным анестетиком; предпочтительным может быть метод внутривенной анестезии. До открытия окуляра проведите вентиляцию смесью с высокой FiO2 для обеспечения оксигенации апное и мониторируйте сатурацию кислородом с помощью пульсоксиметра. Для струйной вентиляции используйте внутривенную анестезию и нервно-мышечную блокаду. Примите меры предосторожности во избежание баротравмы в результате проведения струйной вентиляции под высоким давлением.
Осложнения
Е. Следите за следующими осложнениями, которые возможны во время и после бронхоскопии:
- аритмии,
- ишемия миокарда,
- аспирация,
- кровотечение,
- баротравма,
- повреждение бронха,
- пневмоторакс,
- бронхоспазм.
