Премедикация

Премедикация перед операцией — это подготовка больного к анестезии и хирургическому вмешательству при помощи лекарственных препаратов и других методов.

 

Премедикация у взрослых

Наиболее распространенные цели премедикации у взрослых включают:

  • снижение страха,
  • седацию,
  • амнезию,
  • анальгезию,
  • профилактику аспирационной пневмонии,
  • профилактику послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР),
  • увлажнение дыхательных путей,
  • поддержание стабильности гемодинамики.

Необходимо помнить также о:

  • возмещении потребности в кортикостероидах,
  • бронхорасширяющую терапию,
  • профилактику инфекции ран, эндокардита, аллергических реакций.

 

Алгоритм премедикации у взрослых

Предоперационное обследование Общие показания для премедикации Специальные показания для премедикации Эффект препаратов для премедикации

А. Необходимо провести полное предоперационное обследование. Оптимальный вариант премедикации учитывает индивидуальные потребности каждого пациента, в ряде случаев премедикация не требуется. В действительности, информирующий и обнадеживающий визит анестезиолога перед операцией способен значительно снизить страх и беспокойство у пациента. План анестезии, тип хирургической манипуляции и ее срочность, пребывание пациента в клинике или его амбулаторный статус влияют на выбор премедикации, так же как и фармакодинамика и фармакокинетика используемых препаратов.

Б. Необходимо обдумать применение в премедикации:

  • седативных препаратов,
  • анальгетиков,
  • средств профилактики послеоперационной тошноты и рвоты,
  • антибактериальной терапии.

Перед применением седативных препаратов требуется получение информированного согласия пациента. Бензодиазепины (мидазолам, диазепам и лоразепам) снижают тревогу, вызывают седацию и антеградную амнезию и наиболее часто применяются для премедикации. Несмотря на относительную редкость побочных эффектов, они могут вызвать депрессию центральной нервной системы и дыхания, особенно в сочетании с другими седативными препаратами. Диазепам и лоразепам способны вызывать длительную седацию.

Опиоидные анальгетики (морфин, меперидин и фентанил) обеспечивают предоперационную анальгезию и седацию. Следует соблюдать осторожность при назначении данных препаратов пациентам с почечной недостаточностью. Побочные эффекты включают депрессию дыхания, ортостатическую гипотензию, тошноту и рвоту, замедление опорожнение желудка, спазм холедоходуоденального сфинктера и зуд. Необходимо осторожно применять седативные препараты у пожилых, а также у пациентов с внутричерепной патологией, нарушениями сознания, ограниченным кардиальным и легочным резервом, при угрозе обструкции дыхательных путей, при нестабильной гемодинамике, у пациентов с полным желудком. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) снижают потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде. Однако использование НПВС несет риск нарушения функции тромбоцитов.

Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты обычно включает применение комбинации селективных антагонистов 5-НТ3-рецепторов (ондансетрон и доласетрон), метоклопрамида (церукал), дексаметазона или скополамина. Использование дроперидола значительно снизилось после того, как в 2001 году Администрация по контролю качества продуктов и лекарств США (FDA) опубликовала свое предупреждение относительно данного препарата. Антихолинергические препараты не могут быть рекомендованы для профилактики аспирации. Гликопирролат назначается главным образом для снижения отделения слюны; он особенно эффективен при операциях на дыхательных путях и при планируемой фиброоптической интубации трахеи.

Многие пациенты планово получают антибактериальные препараты для профилактики хирургической инфекции; назначать их следует за 1 ч до разреза для достижения максимальной концентрации и активности.

В. Премедикация может быть назначена при специфической сопутствующей патологии, включающей гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), ишемическую болезнь сердца (ИБС), врожденные/приобретенные пороки сердца, бронхиальную астму, аллергию на латекс.

Необходимо рассмотреть назначение премедикации для профилактики аспирацонной пневмонии у пациентов высокого риска. Максимальный эффект ингибиторов протонной помпы (омепразол, ланзопрозол) и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин и фамотидин) развивается через 30 мин. Оральные гомогенные антациды (цитрат натрия) повышают pH содержимого желудка немедленно. Метоклопрамид ускоряет опорожнение желудка.

Следует обдумать назначение β-блокаторов у пациентов с риском ишемии миокарда, так как периоперационная β-блокада снижает риск кардиоваскулярных нарушений и смертности. Клонидин и дексмедетомидин являются а2-агонистами адренергических рецепторов, вызывают седацию и стабилизацию гемодинамики за счет снижения центральной симпатической стимуляции. У пациентов с пороками сердца, протезированными клапанами или водителями ритма перед выполнением соответствующих операций необходимо обдумать профилактику эндокардита.

Пациентам с бронхиальной астмой показаны предоперационные ингаляции альбутерола и/или ипратропиума.

При уходе за пациентами с аллергическими реакциями на латекс не рекомендуется применять изделия из латекса. В случае развития реакции показано назначение антигистаминных и кортикостероидных препаратов.

Г. Большинство препаратов для премедикации назначаются перорально (п/о) или в/в. Внутримышечные инъекции могут быть болезненными, а всасывание со слизистой иногда непредсказуемо. При ингаляционном введении действие начинается в течение нескольких минут. Выбор соответствующего времени назначения гарантирует максимальную эффективность. Обычно препараты вводят п/о за 60-90 мин, внутримышечно — за 30-60 мин, в/в за 1-5 мин до операции.

 

Премедикация у детей

Препараты для премедикации
Препараты для премедикации

Особенностью детского возраста является наличие тревоги у пациента и его родителей. Принимая во внимание возраст пациента, массу тела, прием препаратов, анамнез, необходимо устранить страх, добиться адекватной анальгезии, амнезии, профилактировать аспирацию, снизить секрецию дыхательных путей, блокировать автономные (вегетативные) рефлексы. Большинство детей поступает без венозного доступа, поэтому большая часть премедикаций осуществляется альтернативными способами. Пероральный путь обычно хорошо переносится, но во многих клиниках широко применяется ректальный путь. Интраназальное ведение препаратов переносится хуже. Внутримышечные инъекции болезненны, но могут применяться у неконтактных пациентов.

 

Алгоритм премедикации у детей

Снижение страха и седация Препараты для снижения страха и седации Периоперационная анальгезия Профилактика аспирации Антихолинергические препараты Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) Дополнительные цели премедикации у детей

А. Дети в возрасте от 6 месяцев до 6 лет волнуются при разлуке с родителями или боятся предстоящей операции (то есть боли). Дети старше 6 лет беспокоятся иначе, они боятся, что их «усыпят» как домашнее животное. Подростки волнуются относительно внешнего вида и страха потерять контроль над собой. Психологическая подготовка (предоперационный визит в больницу или индукция в присутствии родителей) дает возможность избежать приема анксиолитиков. Особенно тяжело общаться с детьми, у которых ранее проводилась анестезия и сохранились воспоминания об операции; они могут потребовать более интенсивной седации. Пациентам со значительными сердечно-легочными расстройствами седация может быть противопоказана.

Б. Мидазолам обычно вызывает спокойствие у детей, позволяющее отлучить их от родителей, через 10-15 мин после введения. Седативные эффекты кратковременные, однако в комбинации с севофлюраном возможно возникновение делирия. Диазепам имеет большую продолжительность действия. Барбитураты вызывают гипералгезию и могут усиливать предоперационную боль. Тиопентал и метогекситал являются препаратами короткого действия, но не желательны для использования в хирургии дневного стационара. Кетамин обеспечивает седацию и анальгезию, но может вызвать дисфорию и избыточную саливацию. При пероральном применении эффективен у детей, резистентных к мидазоламу; при внутримышечном введении наиболее подходит для неконтактных пациентов. Обычно применяется в комбинации с мидазоламом и атропином. Клонидин α2-агонист оказывает анксиолитическое и седативное действие. Отмечается периоперационное снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС), потребности в анестетиках, интенсивности послеоперационной боли и тошноты, рвоты, однако возможно развитие продленной седации и замедление пробуждения. Для седации у гиперактивных детей могут быть использованы антигистаминные препараты, такие как:

  • гидроксизин,
  • дифенгидрамин,
  • хлорфинирамин.

В. Фентанил, морфин, меперидин и суфентанил — наркотические анальгетики, которые используются для седации и анальгезии, но назначение их ограничено побочными эффектами. Применение таблеток фентанила, всасывание которых осуществляется через слизистую ротовой полости, может вызвать зуд, тошноту, рвоту и угнетение дыхания. Применение неопиоидных анальгетиков (ацетаминофен, ибупрофен, кеторолак, декстраметорфан) во время операции может снизить интенсивность послеоперационной боли.

Г. У детей с анамнезом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или с полным желудком может потребоваться профилактика аспирации. Гомогенные антациды (цитрат натрия) повышают pH желудочного сока. Н2-гистаминоблокаторы (циметидин и ранитидин) также повышают pH желудочного сока. Метоклопрамид ускоряет опорожнение желудка, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера (может быть блокирован атропином), расслабляет пилорический сфинктер и обладает противорвотными свойствами.

Д. Антихолинергические препараты (гликопирролат, атропин, скополамин) назначаются для предупреждения брадикардии (связанной с ларингоскопией и интубацией, хирургическими манипуляциями или применением сукцинилхолина) или для уменьшения количества секрета в дыхательных путях. Данные препараты способны вызывать тахикардию, сухость во рту и гипертермию.

Е. Противорвотные препараты предупреждают послеоперационную тошноту и рвоту. Антагонисты 5-НТ-рецепторов, метоклопрамид и дексаметазон, более эффективны при использовании в комбинации, нежели при приеме по отдельности.

Ж. Детям, получающим глюкокортикостероидную терапию более 7 дней за последние 6 месяцев, необходимо периоперационное введение глюкокортикостероидов. Астматикам рекомендована терапия альбутеролом перед анестезией.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *