Перикардит

Что такое перикардит? Это воспаление перикарда, а именно его висцерального и париетального листков, проявляющееся фиброзными изменениями и/или накоплением в полости перикарда жидкости серозного, гнойного, геморрагического характера.

 

Виды перикардита

В зависимости от клинических проявлений перикардиты разделяются на следующие виды:

1. острые,
2. хронические.

С учетом характера выпота на:

1. фибринозные,
2. экссудативные,
3. констриктивные.

 

Причины перикардита

Причины воспаления перикарда:

1. вирусы:
   • вирус Коксакки А и В,
   • эховирусы,
   • аденовирус,
   • мононуклеоз,
   • вирус гепатита В,
   • ВИЧ-инфекция;
2. туберкулезная инфекция;
3. бактерии:
   • пневмококк,
   • стафилококк,
   • грамотрицательная флора,
   • легионелла;
4. грибковая флора:
   • гистоплазмоз,
   • кокцидиоидоз (кокцидиоидомикоз),
   • кандидоз,бластомикоз;
5. другие инфекции:
   • токсоплазмоз,
   • амебиоз,
   • микоплазмоз,
   • актиномикоз,
   • эхинококкоз,
   • болезнь Лайма;
6. неинфекционные поражения:
   • уремия,
   • инфаркт миокарда,
   • радиационное облучение,
   • злокачественные новообразования;
7. аутоиммунные нарушения при системных заболеваниях (в частности, ревматизм);
8. некоторые заболевания неясного генеза:
   • саркоидоз,
   • амилоидоз,
   • болезнь Уиппла,
   • височный артериит;
9. побочные действия лекарств:
   • пенициллин,
   • апрессин,
   • новокаинамид,
   • дифенин,
   • изониазид,
   • доксорубицин и др.;
10. травмы (например, панкреатоперикардиальный свищ);
11. аутоиммунный синдром после повреждения миокарда, перикарда:
    • синдром Дресслера после инфаркта миокарда,
    • постперикардиотомный синдром;
12. идиопатический;
13. накопление жидкости в перикардиальной сумке:
    • транссудат при сердечной недостаточности,
    • микседематозный выпот,
    • хилоперикард,
    • гемоперикард при разрыве расслаивающей аневризмы аорты.

 

Перикардит: симптомы и лечение у взрослых

Острый перикардит

 

Распознается примерно с частотой 1 случай на 1000 госпитализированных больных, среди умерших — 2-6%. Наиболее часто острый перикардит вызывается вирусной инфекцией или имеет идиопатический характер. Предполагается, что идиопатический вид также вызывается вирусной инфекцией, которая своевременно не распознается.

Острый воспалительный процесс локализуется не только на перикарде, но в ряде случаев распространяется на субэпикардиапьный слой миокарда и на окружающие участки плевры, что приводит к образованию спаек с ней.

 

Симптомы острого перикардита

Для острого перикардита характерно наличие основного симптома — острой боли, которая наиболее часто локализуется за грудиной, реже слева от грудины, в эпигастрии.

Патогномоничным симптомом для перикардита является шум трения перикарда. Но трудность в его распознавании иногда заключается в том, что он может иметь непостоянный характер, локализоваться на очень ограниченном участке и иногда проявляться только в систолу (чаще при наличии мерцания предсердий). Обычно шум трения является двухчленным или трехчленным, выслушивается в систолу, диастолу и нередко в предсистолу и носит грубый, высокочастотный характер. Шум чаще выслушивается в третьем-четвертом межреберье слева от грудины на вдохе или во время задержки дыхания, иногда с запрокинутыми над головой руками в положении лежа на спине.

 

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать острый перикардит необходимо с:

• инфарктом миокарда,
• расслаивающей аневризмой аорты,
• синдромом острого живота помогает наличие одышки или поверхностного частого дыхания,
• миалгии,
• лихорадки (за исключением острого живота),
• наличие признаков другого основного заболевания.

Чувство нехватки воздуха связано частично с тем, что больной из-за боли замедленно и не глубоко дышит.

 

Обследование

Перикардит на ЭКГ

При перикардите ЭКГ, зарегистрированная многократно в динамике, имеет большое диагностическое значение. Изменения ее могут возникнуть спустя несколько часов, но иногда и несколько дней с момента появления боли. Характер и последовательность изменений на ЭКГ отличаются от изменений при инфаркте миокарда. Подъем сегмента ST и зубца Т не носит характер монофазной кривой, то есть. на фоне подъема сегмента ST выделяется и высокий зубец Т. Изменения ЭКГ в динамике разделяют на 4 фазы (табл. 13.1).

ЭКГ признаки при остром перикардите регистрируется примерно у 90% больных, но все 4 фазы — лишь в 50% случаев. В ранней стадии заболевания у абсолютного большинства больных (80%) имеется депрессия сегмента PQ, а также синусовая тахикардия.

 

Перикардит на рентгене

На рентгене увеличение кардиоторакального индекса указывает на наличие значительного объема выпота.

 

Анализы крови

Анализы крови указывают на наличие неспецифических признаков воспаления при воспалении перикарда (лейкоцитоз, ускорение СОЭ и т.п.). Иногда наблюдается некоторое увеличение содержания ферментов (креатинкиназы и МВ-креатинкиназы), что следует учитывать при дифференциации с инфарктом миокарда без зубца Q.

Основываясь на наличии клинических проявлений других заболеваний для уточнения причины острого перикардита могут проводиться:

• посевы крови для исключения инфекционного эндокардита,
• вирусологические исследования,
• тесты для выявления системных заболеваний соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка и др.),
• оценка состояния функции почек,
• тесты на выявление:
  • мононуклеоза,
  • токсоплазмоза,
  • микоплазмы,
  • антител к ВИЧ и т.п.

 

Лечение острого перикардита

Всем больным с целью лечения острого перикардита показана госпитализация, обеспечение постельного режима и, в первую очередь, исключение инфаркта миокарда, а также гнойного перикардита.

 

Обезболивание

До момента уточнения этиологии заболевания для контроля болевого синдрома назначают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — аспирин 0,5 г каждые 3-4 часа или индометацин 25-50 мг 4 раза в сутки. При очень сильной боли дополнительно назначают наркотические анальгетики. В случае, когда боль не уменьшается в течение 48 часов, назначают кортикостероиды (например, преднизолон до 30-40 мг в сутки). Спустя 5-7 дней, если боль купировалась, дозу гормонов постепенно уменьшают. Нестероидные противовоспалительные средства также постепенно отменяют после исчезновения всех симптомов воспаления.

 

Антибиотики

Антибиотики назначают при наличии подозрения или распознавании гнойного (бактериального) перикардита.

 

Пункция перикарда

У больных, у которых лечение в течение до трех недель не приводит к значительному улучшению, производят пункцию перикарда с целью взятия выпота для анализа или осуществляют диагностическую биопсию перикарда. При такой тактике удается более быстро установить причину перикардита, в частности, нередко (до 15% случаев) определяется его бактериальная этиология, туберкулез, токсоплазмоз, злокачественные новообразования. У больных с симптомами тампонады сердца указанные манипуляции позволяют установить этиологию заболевания у 40-55% больных.

После выздоровления примерно у каждого пятого спустя несколько недель или месяцев регистрируется рецидив заболевания, по поводу которого повторно проводится такое же лечение.

В некоторых работах для лечения острого перикардита использовали колхицин. Но преимущество его перед широко используемым лечением нестероидными противовоспалительными средствами не доказано. Вероятно, колхицин можно использовать в тех случаях, когда аспирин, индометацин противопоказаны.

 

Дифференцированное лечение перикардита

После определения причины острого перикардита проводится более дифференцированное лечение. Больным с коллагенозами, кроме нестероидных противовоспалительных препаратов, в связи с тяжелым течением заболевания назначают также и кортикостероиды, а при недостаточной их эффективности к терапии присоединяют иммунодепрессанты.

У больных с лекарственным перикардитом после отмены препарата и назначения аспирина или индометацина в случае добавления к лечению кортикостероидов выздоровление ускоряется.

Кортикостероиды нежелательно назначать при остром перикардите вирусного или идиопатического происхождения.

При туберкулезном перикардите проводится комбинированная терапия изониазидом (300 мг/сут), рифампицином (600 мг/сут), пиразинамидом ((25 мг/(кг*сут)) и кортикостероидами в средних дозах.

Грибковая флора требует назначения амфотерицина В и 5-фторцитозина.

Перикардиты, обусловленные уремией, гипотиреозом, саркоидозом, новообразованиями, требуют лечения основного заболевания. У больных с синдромом Дресслера после инфаркта миокарда проводится терапия аспирином, индометацином в малых дозах.

 

Экссудативный перикардит

Наличие выпота в перикардиальной полости может не вызывать клинически значимых нарушений или приводить к появлению признаков тампонады сердца, что зависит от объема и скорости накопления жидкости, а также от состояния перикарда. В норме в перикардиальной полости содержится 15-50 мл жидкости. Быстрое накопление выпота в пределах до 200 мл протекает бессимптомно, но превышение этого количества еще на 150-200 мл резко повышает внутриперикардиапьное давление и вызывает нарушение гемодинамики. Наличие фиброза перикарда или опухоли способствует еще более быстрому появлению признаков тампонады сердца. Но медленное накопление выпота у больного, не имевшего исходного поражения перикарда, в пределах до 2 литров может не приводить к повышению внутриперикардиального давления.

 

Экссудативный перикардит без тампонады сердца

Экссудативный перикардит без тампонады сердца может протекать бессимптомно и выявляться случайно.

 

Симптомы экссудативного перикардита без тампонады сердца

При наличии большого выпота появляются симптомы, связанные со сдавлением окружающих органов или анатомических структур:

• дисфагия,
• кашель,
• одышка,
• осиплость голоса,
• чувство переполнения в эпигастральной области.

 

Обследование

Физикальное обследование

Физикальные методы обследования выявляют приглушенность или глухость сердечных тонов, расширение границ сердечной тупости, ослабление дыхания или появление хрипов под нижним углом левой лопатки из-за сдавления легочной ткани.

 

Перикардит на ЭКГ

На ЭКГ может регистрироваться снижение вольтажа комплекса QRS и зубца Т.

 

Флюороскопия

Флюороскопически отмечается ослабление или отсутствие пульсации сердца, а также отсутствие изменений объема сердца во время вдоха. Магнитно-резонансная томография позволяет более подробно судить о характере поражения перикарда, о величине выпота.

 

Перикардит на УЗИ

На УЗИ небольшое количество жидкости в перикардиальной полости в норме выявляется у 8-15% обследованных, а у беременных — почти и половине случаев. При наличии перикардита на УЗИ небольшое количество выпота определяется только в заднем пространстве (позади сердца), а более 300 мл отмечается также и в переднем пространстве (впереди сердца). Двухмерное УЗИ позволяет распознать наличие выпота в ограниченном участке перикарда.

Жировая прослойка вокруг сердца иногда может быть ошибочно расценена на УЗИ как наличие выпота.

 

 

Лечение экссудативного перикардита без тампонады сердца

При бессимптомном течении экссудативного перикардита без тампонады сердца необходимо определить его причину и затем, при возможности, проводить этиологическое лечение. В случаях, когда предполагается, что выпот является следствием перенесенного идиопатического или вирусного перикардита, осуществляется лишь динамическое наблюдение.

Пункция перикарда считается непоказанной до тех пор, пока не возникнут клинические проявления сдавления окружающих органов или признаков тампонады сердца.

Большое количество выпота в перикарде может наблюдаться у больных с асцитом, с жидкостью в плевральной полости (гидроторакс) в связи с наличием у них застойной сердечной недостаточности, нефротического синдрома, цирроза печени.

 

Экссудативный перикардит с тампонадой сердца

При экссудативном перикардите с тампонадой сердца вначале уменьшение ударного объема компенсируется рефлекторно путем усиления симпатического тонуса. Синусовая тахикардия и увеличение фракции выброса обеспечивают сохранение на должном уровне сердечного выброса. Этому также способствует увеличение периферического сосудистого сопротивления и поддержание артериального давления на нормальном уровне благодаря уменьшению экскреции натрия с мочой, торможению выброса натрийуретического фактора и секреции вазопрессина.

Нарастание тампонады сердца в дальнейшем не компенсируется перечисленными механизмами, что сопровождается снижением артериального давления, нарушением перфузии жизненно важных органов, включая снижение кровотока в субэндокардиальном слое миокарда.

Очень тяжелая степень тампонады сердца может вызвать синусовую брадикардию, значительную гипотензию, электромеханическую диссоциацию и летальный исход.

 

Симптомы экссудативного перикардита с тампонадой сердца

Симптомы экссудативного перикардита при остром течении тампонады сердца, кроме набухания шейных вен, может проявляться у больного:

• быстрым нарастанием тахикардии,
• тахипноэ,
• может наблюдаться:
  • возбуждение,
  • спутанность сознания.

Артериальное давление прогрессивно снижается и развивается картина шока При хроническом течении экссудативного перикардита симптомы нарастают медленно, у больного регистрируются также постепенно усиливающаяся слабость, потеря массы тела, аппетита.

 

Обследование

Физикальные методы обследования выявляют:

1. у всех больных повышение системного венозного давления;
2. почти у всех больных (до 98%) имеется парадоксальный пульс;
3. учащение дыхания (более 20 в 1 мин) — у 80%;
4. синусовая тахикардия (100 уд. в 1 мин и более) — у 70-80%;
5. глухость тонов сердца — примерно у 30% больных;
6. шум трения перикарда — примерно у 25% больных;
7. быстро нарастающее снижение артериального давления — также примерно у 25% больных.

Обнаружение парадоксального пульса — это важный симптом тампонады сердца при перикардите, но он не является абсолютно специфичным.

Критерием наличия парадоксального пульса является снижение систолического артериального давления на 12 мм рт. ст. и более на вдохе. Полное исчезновение пульса на вдохе возможно при тяжелой степени тампонады сердца или при наличии также и гиповолемии.

Инструментальные методы, используемые при диагностике, включают:

• электрокардиографию (ЭКГ),
• эхокардиографию (УЗИ),
• рентгенографию,
• МРТ и КТ,
• катетеризацию сердца.

 

Перикардит на ЭКГ

При наличии в полости перикарда большого объема жидкости возможно снижение амплитуды зубцов желудочкового комплекса, электрическая альтернация желудочковых комплексов.

 

Перикардит на УЗИ

На УЗИ при перикардите выявляется наличие выпота в полости перикарда и уменьшение полости левого желудочка на вдохе.

 

Перикардит на рентгене

Рентгенография органов грудной клетки и КТ важны для выявления возможной причины накопления выпота в перикарде.

 

Катетеризация сердца

Катетеризация сердца обычно осуществляется в сомнительных случаях при остро нарастающих проявлениях, одной из причин которых может быть тампонада сердца.

 

Лечение экссудативного перикардита с тампонадой сердца

Показана экстренная эвакуация жидкости путем пункции перикарда или перикардэктомия. Перикардэктомия обычно производится в случае рецидива заболевания у больных с благоприятным длительным прогнозом.

Для временной стабилизации гемодинамики перед перикардиоценгезом, перикардэктомией внутривенно в течение 30-60 мин вводят 300-500 мл 0,9% раствора хлористого натрия и добутамина 5-20 мкг/(кг*мин). Операционная летальность высокая — 10-15%.

 

Констриктивный перикардит

Констриктивный перикардит обычно является исходом острого воспаления перикарда, которое в начальной стадии не было распознано, и соответственно диагноз устанавливается тогда, когда появляются симптомы нарушения наполнения сердца в диастолу. Последнее обусловлено постепенно прогрессирующим фиброзным утолщением листков перикарда, отложением фибрина и появленинием спаек. В подострой стадии в перикарде еще может сохраняться выпот, который в последующем подвергается резорбции. В хронической стадии очень часто отмечается отложение кальция в перикарде. У большинства больных констриктивный процесс равномерно распространяется по всему перикарду, но у части он может локализоваться преимущественно вокруг атриовентрикулярной борозды, выносящего тракта правого желудочка или полых вен.

 

Причины

Этиология заболевания более чем в половине случаев остается неясной. Поэтому предполагается, что исходно такие больные перенесли вирусный перикардит. У остальных причиной может быть туберкулез (около 15% случаев), болезни соединительной ткани, опухоли, легочный асбестоз.

Констриктивный процесс в перикарде приводит к повышению и выравниванию давления во всех камерах сердца. Симптомы заболевания возникают тогда, когда системное венозное давление и давление в правом предсердии становится умеренно повышенным (10-15 мм рт. ст.) В этом случае умеренно повышается также и давление в левом желудочке.

 

Симптомы констриктивного перикардита

Системный застой крови в венозном русле приводит к симптомам перегрузки по большому кругу кровообращения. Дальнейшее повышение давления в камерах сердца в пределах 15-30 мм рт. ст. сопровождается возникновением застоя крови в легких и появлением соответствующих жалоб — одышки при нагрузке, кашля, ортопноэ. Первые проявления заболевания имеют менее специфический характер. К ним относятся чувство тяжести в эпигастрии, снижение или отсутствие аппетита, диспепсия. На далеко зашедшей стадии болезни возникает резкая слабость, потеря массы тела, боли в груди, иногда имеющие характер болей при стенокардии напряжения. Их возникновение связывают со сдавлением эпикардиальных коронарных артерий утолщенным ригидным перикардом.

 

Обследование

При обследовании больных у большинства регистрируется пульсация яремных вен, иногда симптом Куссмауля (набухание яремных вен на вдохе), уменьшение пульсового давления, редко встречается парадоксальный пульс. У многих больных отмечается систолическое втяжение в области верхушки сердца, а у части вдоль левого края грудины при аускультации выявляется диастолический щелчок (удар). Гепатомегалия, пульсация печени и нарушение ее функции являются также следствием венозного застоя.

 

Констриктивный перикардит на рентгене

Рентгенография грудной клетки может констатировать наличие нормальной или увеличенной в размерах тени сердца. Увеличенные размеры сердца могут быть обусловлены выпотом в перикарде или дилатацией камер сердца, существовавшей до возникновения перикардита. Кроме того, как правило, в верхней правой части средостения выявляется расширенная верхняя полая вена, а также увеличенное в размерах левое предсердие. Примерно у половины больных обнаруживаются кальцификаты. При исследовании в боковой проекции их чаще выявляют над правыми камерами и в области атриовентрикулярной борозды.

 

Констриктивный перикардит на УЗИ

Эхокардиография выявляет:

1. утолщение листков перикарда и появление пространства в 1 мм и более между ними;
2. внезапное прекращение движения межжелудочковой перегородки в начале диастолы;
3. нормальные размеры левого желудочка и увеличенное левое предсердие;
4. дилатацию нижней полой вены;
5. иногда наличие жидкости в полости перикарда.

 

Лабораторные исследования

Лабораторные данные на поздней стадии болезни выявляют нарушения функции печени и почек, ЖКТ, обусловленные наличием резко выраженного застоя крови, нарушением оттока лимфы.

 

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, которые также вызывают переполнение яремных вен, гепатомегалию, отеки, появление выпота в брюшной и плевральной полостях. К ним относятся:

• рестриктивная форма кардиомиопатии,
• стеноз трехстворчатого клапана,
• миксома правого предсердия,
• опухоли органов брюшной полости.

 

Лечение констриктивного перикардита

На начальной стадии болезни ограничиваются назначением диуретиков. Снижение их эффективности и ухудшение состояния больных служит показанием для перикардэктомии. При тяжелом состоянии больных риск хирургического вмешательства значительно увеличивается, и операционная летальность достигает 10%. Поэтому хирургическое лечение следует проводить на относительно ранней стадии заболевания. После перикардэктомии у большинства больных наступает улучшение состояния.