Преэклампсия

Преэклампсия обычно развивается в сроки >20 недель беременности, большая часть случаев — в сроки >34 недель, 10-30% — в сроки 21-34 недели. Преэклампсия и эклампсия могут развиваться и после родоразрешения. Одна из 10 первых беременностей протекает с преэклампсией. При последующих беременностях частота преэклампсии примерно в 6-8 раз ниже (1 на 60-80 беременностей).

 

Распространенность

Более часто преэклампсия развивается у:

• возрастных и юных (<16 лет) первобеременных,
• при многоплодных беременностях,
• при сахарном диабете — СД (1-го типа или гестационный диабет),
• при артериальной гипертензии,
• ХПП,
• ожирении (ИМТ >35 кг/м²),
• инфекции мочевой системы,
• наличии антифосфолипидных антител.

 

Факторы риска

К факторам риска преэклампсии также относят:

1. преэклампсия в анамнезе,
2. низкая масса тела матери при рождении,
3. перерыв в родах 10 лет и более.

Констатируют наследственную предрасположенность к развитию преэклампсии. Ее риск повышен при наличии преэклампсии в семейном анамнезе (у матери, сестры, бабушки). Определенную роль, возможно, играют наследственные факторы со стороны отца (отец родился от беременности, протекавшей с преэклампсией; преэклампсия имелась во время беременности у другой партнерши).

 

Патогенез

Патогенез преэклампсии сложен и недостаточно изучен. Неясны индуцирующий фактор и самые ранние этапы патогенеза. Предполагаются множественные механизмы развития преэклампсии. Отсутствуют экспериментальные модели преэклампсии (на животных). Нет скрининг-теста для прогнозирования развития преэклампсии.

В развитии преэклампсии принято выделять два основных этапа:

1. Первый этап включает плацентарные нарушения. На начальной стадии ключевую роль отводят дефектам миграции и инвазии трофобласта, а также отсутствию нормального ремоделирования спиральных артерий миометрия. Это приводит к нарушениям маточно-плацентарной перфузии, гиперпродукции плацентой антиангиогенных протеинов и других вазотропных субстанций.
2. Второй этап характеризуется системным ответом организма матери. Вследствие влияния гуморальных факторов, продуцируемых плацентой, развиваются генерализованная дисфункция эндотелия, вазоконстрикция, ишемия органов-мишеней, увеличение оксидативного стресса, активация тромбоцитов, повышается локальный воспалительный ответ.

 

Диагностика

Наиболее распространенным критерием диагностики преэклампсии у женщин, не имевших артериальной гипертензии до беременности, является обнаружение уровней АД >¹⁴⁰/₉₀ мм рт. ст. в 2 измерениях с разрывом >6 часов.

При преэклампсии имеется также протеинурия >0,3 г/сутки (или >0,3 г/л в 2 тщательно собранных анализах с разрывом >4 часов.

Эксперты ESC уровень протеинурии, при котором диагностируют преэклампсию, увеличили с 0,3 г/сутки до 3 г/сутки.

При преэклампсии нередко выявляют гиперурикемию.

 

Преэклампсия беременных: симптомы

Спектр симптомов преэклампсии беременных широко варьирует от легких до тяжелых форм. Прогрессия от легкой симптоматики к тяжелой чаще постепенная. Однако темп этой прогрессии может быть очень разным: у одних пациенток симптоматика остается легкой; у других прогрессирование более быстрое; у третьих — молниеносное (дни-часы) с развитием эклампсии. В этой связи из-за непредсказуемой вариабельности многие эксперты указывают на желательность гипердиагностики преэклампсии.

 

Симптомы тяжелой преэклампсии беременных

Уровни АД нередко составляют:

• САД >160 мм рт. ст.,
• ДАД >110 мм рт. ст.

Клинические симптомы преэклампсии, связанные с внутрисосудистым свертыванием крови и депонированием фибрина в органах-мишенях, могут включать:

• в почках:
  • массивную протеинурию (более 3-5 г/сутки),
  • снижение СКФ,
  • олигурию (<500 мл/сутки);
• в ЦНС:
  • судороги,
  • кому;
• в печени:
  • повышение трансаминаз (более чем в 2 раза выше верхней границы нормы),
  • боль в правом подреберье;
• в крови — коагулопатию потребления:
  • тромбоцитопению,
  • снижение уровня фибриногена,
  • пролонгацию протромбинового времени.

 

Симптомы нарушения церебрального кровотока

Проявлениями нарушения церебрального кровотока могут быть:

• головная боль (часто имеется при преэклампсии),
• судороги (эклампсия),
• кортикальная слепота,
• гипертоническая энцефалопатия (вследствие вазоспазма и отека мозга).

 

HELLP-синдром

В структуре тяжелой преэклампсии выделяют так называемый HELLP-синдром, который включает:

• гемолиз;
• повышение трансаминаз;
• тромбоцитопению.

Для профилактики эклампсии важным подходом является внутривенное введение сульфата магния (в настоящее время широко используют как в отечественной, так и в зарубежной акушерской практике).

 

Лечение

При тяжелой преэклампсие обычно рекомендуют преждевременное родоразрешение (особенно если срок беременности <24 недель, но также и при большем сроке).

При нетяжелой преэклампсии лечение включает:

• госпитализацию;
• постельный режим (снижает риск развития тяжелой преэклампсии и внутриутробной задержки роста плода);
• ограничение приема кофе и чая; не следует ограничивать потребление поваренной соли;
• не следует стремиться снизить массу тела у женщин с ожирением при беременности;
• антигипертензивную терапию (снижает риск для матери, но не для плода):
  • метилдофа (препарат выбора, применяют в любые сроки беременности);
  • β-адреноблолкаторы (обычно метопролол, место других менее ясно; (β-адреноблолкаторы нежелательны в I триместре беременности, то есть до 13-й недели);
  • блокаторы кальциевых каналов (нифедипин — преимущественно пролонгированного действия, верапамил, другие препараты этой группы значительно менее изучены).

 

Лечение гипертонического криза при беременности

Лечение острого значительного повышения АД при беременности (гипертонический криз с АД >¹⁶⁰/₁₀₀ мм рт. ст.)

Целевое ДАД составляет на начальном этапе 90-95 мм рт. ст. (чрезмерного снижения АД советуют избегать, поскольку при этом может ухудшиться маточно-плацентарный кровоток).

Препараты для купирования гипертонического криза при беременности включают:

• нифедипин — короткодействующий, 10 мг сублингвально, можно повторять каждые 20 минут до достижения суммарной дозы 30 мг. Нужна особая осторожность при сочетании с сульфатом магния (опасность быстрого снижения АД!);
• лабеталол (внутривенный болюс — 20 мг, через 10 минут — 40 мг, затем каждые 10 мин по 80 мг 2 раза, максимум — 220 мг);
• сульфат магнезии, урапидил, нитроглицерин, а при неэффективности всех перечисленных подходов — нитропруссид натрия.

 

Последствия

 

Как уже было отмечено, женщины, перенесшие преэклампсию, в последующем имеют повышенный риск развития:

• хронической артериальной гипертензии,
• СД,
• ХЗП,
• ожирения.

После перенесенной преэклампсии артериальной гипертензия может сохраняться примерно у 40% женщин. У 15-20% при повторной беременности преэклампсия повторяется. У значительной части женщин (до 40%), перенесших преэклампсию, спустя 5 лет отмечают изменения по данным серийных МРТ головного мозга.

 

Профилактика

Настойчиво рекомендуют:

• своевременное лечение артериальной гипертензии и СД,
• борьбу с ожирением,
• рациональное питание,
• тщательный контроль АД,
• изменения образа жизни,
• при повторных беременностях после перенесенной преэклампсии, начиная с 12-й недели, частое (не реже 1 раза в 2-3 дня) измерение АД.

 

Первичная профилактика

Первичная профилактика (если преэклампсии не было в анамнезе) включает: рекомендацию избегать беременностей в возрасте <16 лет; при искусственном оплодотворении — избегать многоплодных беременностей.

 

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика (у женщин с преэклампсией в анамнезе) предусматривает: тщательное наблюдение с ранних этапов беременности для своевременной диагностики повторной преэклампсии. Могут использоваться низкие дозы аспирина — 75 мг/сутки, начиная с 8-10-й недели гестации (по вопросу о полезности этой рекомендации данные нескольких крупных метаанализов 2011-2012 годов противоречивы, но пока преобладает точка зрения о целесообразности этой меры). Не снижают риск повтора преэклампсии фолиевая кислота, витамины С и Е, добавки кальция и рыбьего жира.