Столбняк

Столбняк — это острая инфекционная болезнь, характеризующаяся тоническими судорогами мышц, возникающими в результате поражения токсином палочки столбняка двигательных ганглиозных клеток центральной нервной системы.

 

Возбудитель

Возбудитель столбняка (фото выше) представляет собой палочку (2-8μ Х 0,3-0,6μ). Палочка подвижна, имеет многочисленные жгутики и утолщение на конце (концевая спора). При комнатной температуре спорообразование начинается в конце 2-х или 3-х суток, при температуре 37° — с конца 1-х суток.

Резистентность вегетативных форм столбнячной палочки в общем сходна с резистентностью брюшно-тифозной палочки, споры же ее обладают большой устойчивостью.

При кипячении они погибают через 8 минут, при 80° — через 6 часов. 5% карболовая кислота уничтожает их спустя 15 минут, 1 % сулема — только через 3 часа; рассеянный свет, в особенности прямые солнечные лучи, при доступе кислорода, разрушают их довольно быстро. В высушенном состоянии они не теряют способности прорастать в течение нескольких лет (10-11 лет). Столбнячный токсин является продуктом жизнедеятельности бацилл столбняка (экзотоксин); столбнячная палочка при выращивании на бульоне образует токсин часто уже на 2-е сутки.

Токсины столбняка обладают громадной силой — 0,00000005 сухого токсина является смертельной дозой для мыши. Устойчивость токсина невелика. Некоторой чувствительностью к токсину обладает и человек, но наиболее чувствительны к нему лошади, свинки и мыши.

 

Эпидемиология

Возбудитель столбняка широко распространен в природе, в особенности в теплом и влажном климате. Споры столбняка в большом количестве находятся в почве и в пыли, а также испражнениях людей и травоядных животных (в очень большом проценте случаев). Столбнячные палочки не размножаются в почве, но споры их, попадая в кишечник человека и животных, превращаются в вегетативные формы, размножаются и испражнениями снова в огромных количествах возвращаются в почву.

Таким образом почва служит громадным неиссякающим резервуаром столбняка.

Входными воротами инфекции являются кожные покровы (в редких случаях — слизистые) при нарушении их целости. Чаще заражение связывается с наличием обширных ранений и с последующим разложением тканей и нагноением.

Особенно опасны ранения, сопровождающиеся обширной травматизацией тканей и образованием рваных полостей с застрявшими в них клочьями грязной одежды и земли (ранение шрапнелью, осколками гранат, бомб).

Заболеваемость столбняком, несмотря на чрезвычайно широкое распространение возбудителя в природе, в обычных условиях относительно невысока. В прежнее, доасептическое время, не только военное, но и в мирное столбняк имел более широкое распространение.

В настоящее время столбняк встречается обычно в виде спорадических случаев. Значительное количество заболеваний наблюдается среди новорожденных и среди участников войн.

 

Патогенез и патологическая анатомия

Столбняк представляет собой чисто интоксикационный процесс — токсинемию. Столбнячные споры, попадая в глубину ткани, прорастают, и бациллы столбняка на месте внедрения продуцируют токсин. В организме столбнячные бациллы находятся только на месте раны, причем и здесь они мало размножаются. При введении чувствительному животному в большом количестве столбнячных спор без примеси токсина заболевание не развивается, так как споры очень скоро фагоцитируются. При добавлении же к спорам столбнячного токсина или веществ, подавляющих фагоцитарную активность (молочная кислота, песок, дерево, вещества, вызывающие некроз, и т. п.), фагоцитоз задерживается, споры прорастают, и вегетативные формы образуют токсин. Для прорастания спор в организме и выработки последними токсина, помимо подавления фагоцитоза, требуются еще и анаэробные условия, которые могут быть созданы либо особым характером ранений (глубокие рваные раны и т. п.), либо ассоциациями с аэробной (гнойной) флорой, поглощающей свободный кислород.

Выработанный на месте внедрения бациллами столбняка токсин, фиксируясь нервными окончаниями, направляется по осевым цилиндрам к соответствующим участкам спинного мозга и распространяется дальше по двигательным путям центральной нервной системы. В результате такого распространения токсина получается картина «местного столбняка», то есть судороги мышц, иннервируемых из данного сегмента. Некоторая часть токсина достигает центральной нервной системы по лимфатическим путям, сопровождающим нервные стволы, или непосредственно через кровяное русло, что приводит к развитию картины общих явлений столбняка. У мелких животных при коротких нервных путях «местный столбняк» в виде контрактуры ближайших к месту мышц встречается часто. При этом дальнейшее вовлечение в процесс мышечных групп говорит о восходящем характере поражения. У человека раньше сказывается действие токсина, занесенного током в центральную нервную систему (контрактуры и области жевательных мышц и затылка), с дальнейшим развитием «нисходящего» столбняка. При непосредственном введении токсина в кровь аналогичная картина получается и у животных.

Механизм иммунитета сводится к выработке антитоксина и к фагоцитозу. У выздоравливающих от столбняка и перенесших это заболевание антитоксин обнаруживается, но количество его невелико. Возможно, что в связи с этим перенесение столбняка не предохраняет от повторных заболеваний.

Патологоанатомических, специфических для столбняка изменений не отмечается.

 

Симптомы и клиника

Инкубационный период

Инкубационный период столбняка чаще всего длится около 2 недель (50%), в одной трети всех случаев столбняка он равняется 1 неделе и еще реже — 3-4 неделям. В редких случаях инкубация может продолжаться 2 дня и меньше. Описаны случаи с длительностью в несколько часов. Между длительностью инкубационного периода и тяжестью столбняка отмечается определенная зависимость. Чем короче инкубация, тем тяжелее протекает болезнь.

 

Продромальный период

Явления в продромальном периоде носят местный и общий характер. Местно рана перестает гранулировать, отделение гноя уменьшается, общий вид раны ухудшается: в ее области появляются иррадиирующие боли, иногда и судорожные сокращения ближайших мышц.

Из общих симптомов столбняка наблюдаются:

• недомогание,
• беспокойство,
• раздражительность,
• чувство тоски,
• поясничные боли,
• повышение чувствительности, особенно к холоду.

Иногда отмечаются:

• сильные головные боли,
• головокружение,
• рвота.

При высовывании языка наблюдается отклонение его в сторону и дрожание. Уже в это время больной выглядит испуганным, иногда жалуется на сильные стреляющие боли и ощущает испарину.

Клиника столбняка, главным образом, характеризуется:

• стойкими судорожными сокращениями мышц,
• повышением температуры,
• ускорением пульса.

 

Судороги при столбняке

Первым характерным симптомом столбняка чаще всего является судорожное, чрезвычайно болезненное сокращение жевательных мышц, приводящее к сведению челюстей (так называемый «тризм»). Вскоре судорожные сведения захватывают затылочные мышцы, что приводит к оттягиванию головы назад. При дальнейшем распространении судорог на мышцы позвоночника туловище изгибается, образуя дугу, вогнутостью обращенную назад, судороги могут захватить и разогнутые нижние конечности. При таком положении (опистотонусе) больной касается постели только затылком и пятками. Тоническому сокращению подвергаются и мышцы живота, причем прямые мышцы живота в таких случаях выступают под кожей в виде двух тяжей. Живот становится твердым. Верхние конечности сводятся в согнутом положении, нижние — в разогнутом.

 

Лицо при столбняке

Характерны судороги лицевой мускулатуры, приводящие к неестественному выражению лица при столбняке, известному под названием «сардонического смеха» (risus sardonicus). При этом морщины на лбу и крылья носа, приподняты, наружный угол глаза собран в складки, углы губ оттянуты кверху и кнаружи, сквозь полураскрытые губы видны стиснутые зубы. Лицо больного при столбняке выражает тоску и глубокое страдание, дыхание его становится учащенным, поверхностным, неправильным, пульс — частым и слабым. Затруднение, вызываемое сведением мышц грудной клетки, вызывает цианоз.

При поражении диафрагмы или мышц гортани может наступить асфиксия. Наряду с судорожными сокращениями мышц, увеличивается и рефлекторная возбудимость, в результате чего малейшее, едва уловимое раздражение вызывает припадок судорожных сокращений. При этом, помимо уже тонически сокращенных мышц, вовлекаются и группы мышц, остающихся между приступами расслабленными. При пароксизме усиливается и тризм, зубы стискиваются с такой силой, что в некоторых случаях ломаются. Сардонический смех становится еще более выраженным, потоотделение усиливается, несмотря на высокую температуру (до 40-41-42° и выше). Лицо при столбняке наливается кровью, изо рта вытекает пенистая слюна. Больной испытывает мучительную, невыносимую боль и чувство страха в предчувствии удушения. Остановка дыхания действительно может наступить в таком состоянии; оно тем более является ужасным, что сознание остается совершенно ненарушенным, и больной прекрасно понимает тяжесть своего положения. Сила и частота приступов могут варьировать в большой степени.

Характерны для приступов повышение температуры и профузные поты. Обычно столбняк протекает при повышенной температуре (около 38°) и потении, но во время приступа поты становятся чрезвычайно обильными, профузными, а температура поднимается нередко до 41-42°. Со стороны других органов и систем особых явлений при столбняке обычно не отмечается.

Столбняк может иметь как тяжелое, так и легкое течение. При тяжелых формах, с коротким инкубационным периодом, болезнь протекает при высокой температуре, тяжелых тонических сокращениях многих мышечных групп, тяжелых приступах. Течение болезни быстрое. Смертельный исход, в связи с асфиксией или остановкой сердца, наступает через 1-2 суток, а в некоторых случаях — спустя несколько часов. При легких формах наблюдается более длительный инкубационный период, меньшее повышение температуры и слабо выраженные судорожные сокращения мышц с вовлечением меньшего количества мышечных групп. Течение этих форм более длительное, причем и при них может наступать усиление болезненного процесса с соответствующим подъемом температуры и с увеличением силы тонических сокращений и частоты приступов. Смерть при этих формах может последовать не только в связи с приступами, но и вследствие осложнений. В случаях, заканчивающихся выздоровлением, оно протекает медленно. Длительность болезни колеблется в пределах 2—7 недель, а в некоторых случаях тянется и дольше. Осложнения возможны в форме:

• бронхопневмоний (аспирационных),
• стоматитов,
• вторичных инфекций,
• разрыва мышц.

 

Формы

Формы по особенностям судорог

При преобладании судорожного сокращения всех сгибательных мышц туловища вместо опистотонуса больной принимает положение эмпростотонуса (сгорбленная спина, опущенная на грудь голова), при равномерном сокращении всех мышц тела — положение ортотонуса (прямое положение) и, наконец, при преобладании сокращения .мышц одной стороны — положение плевростотонуса (боковое положение). Могут поражаться избирательно только отдельные группы мышц, причем в случаях заболевания лиц, которым с профилактической целью вводилась противотетаническая сыворотка, контрактуры появляются только в мышцах области раны (абортивные формы). Частичный столбняк может встречаться и в тех случаях, когда инфекция в течение длительного времени находилась в латентном состоянии. В этих случаях при вторичной операции, в связи с извлечением осколка или другого предмета, в области раны возникают явления местного столбняка, обычно с доброкачественным течением.

 

Формы по особенностям симптомов и клиники

Группа с частично отличной симптоматологией включает следующие формы:

• столбняк гидрофобный (tetanus hydrophobicus) с симптомами гидрофобии, повышенной чувствительностью со стороны органов чувств и расстройством дыхания,
• столбняк с бульбарными параличами,
• столбняк с сильно выраженными симптомами дисфагии и одышки,
• столбняк внутренних органов (и пуэрперальный) с рано развивающимися явлениями дисфагии, гидрофобии, цианоза и с быстро наступающим смертельным исходом от шока.

 

Формы по скорости развития

В зависимости от быстроты нарастания симптомов выделяют следующие формы:

1. молниеносную,
2. подострую,
3. хроническую,
4. рецидивирующую.

 

Молниеносная форма

При молниеносной форме течение чрезвычайно бурное. Обычный исход — смерть. В то время как при обыкновенной острой форме столбняка симптомы развиваются в течение 2-3 суток, при молниеносной форме от первого появления симптомов болезни до развития полной ее картины, вплоть до поражения мозговых центров, диафрагмы и других органов, проходит менее суток.

 

Подострая форма

При подострой форме, встречающейся иногда у лиц, получивших сыворотку от столюняка, наоборот, отдельные симптомы появляются через 5-7 дней и при этом не всегда вполне выражены. Некоторые же симптомы при этой форме могут и совершенно отсутствовать, и болезнь иногда может после легкого течения закончиться абортивно. Вообще течение при подострой форме столбняке благоприятное: почти все такие заболевания заканчиваются выздоровлением. Но иногда после полного выздоровления снова отмечаются обострения и даже развиваются сильные приступы судорог, приводящие в некоторых случаях к асфиксии и смерти.

 

Хроническая форма

При хронической форме отдельные симптомы столбняка развиваются медленно, часть симптомов совершенно не развивается. Болезнь тянется недели и месяцы, заканчиваясь обычно выздоровлением.

 

Рецидивирующая форма

Рецидивирующая форма характеризуется развитием рецидива столбняка через несколько недель или даже месяцев после полного выздоровления больного. В одних случаях такие рецидивы вызываются реинфекцией, в других они развиваются из-за поступления в кровь новой порции токсина, что может находиться в связи с произведенной операцией, травматической перевязкой и т. п. Рецидив может развиваться вследствие длительного нахождения инфицированного инородного тела.

Известны случаи возникновения столбняка при удалении инородного тела, находившегося в организме больного несколько лет.

 

Формы с особым течением

К группе с особым течением могут быть причислены идиопатический столбняк с невыясненными входными воротами и с относительно доброкачественным течением, а также столбняк новорожденных.

 

Столбняк новорожденных

У новорожденных столбняк попадает через пупочную рапу. Инкубационный период варьирует от немногих часов до 10-12 дней. Симптомы столбняка новорожденных обычно появляются к концу 1-й недели жизни ребенка. Болезнь начинается с беспокойства и отказа от сосания груди, причем иногда ребенок выбрасывает сосок с криком от боли. Вскоре появляется тризм (сокращение жевательных мышц, трудность открытия рта). Ребенок лежит с закрытыми глазами, с морщинами на лбу, с надутыми губами. Очень скоро, в течение нескольких часов, судороги мышц усиливается, все тело принимает форму дуги (опистотонус), появляются судорожные сокращения в виде часто повторяющихся приступов. Судороги могут возникать самопроизвольно или при малейшем внешнем раздражении. В тяжелых случаях наблюдаются частые приступы через короткие промежутки времени, исчисляемые немногими минутами. Во время приступа кожные покровы, в особенности покровы лица, становятся красными или цианотичными. Все тело делается твердым, как железный прут, голова отбрасывается назад, пальцы сжимаются, дыхание принимает неправильный, поверхностный характер, отмечается слабый, чрезвычайно частый пульс; наблюдается у новорожденных и сардонический смех. Сила тонических судорог и опистотонуса может варьировать, причем судороги могут быть или непрерывными, или, наоборот, в некоторых случаях наблюдаются значительные свободные промежутки между ними. Припадки тонических судорог могут сопровождаться и клоническими судорогами. Температура при столбняке новорожденных лишь слегка повышается или даже может оставаться нормальной, исключая терминальный период. Прогноз очень плохой. Случаи выздоровления редки. Несколько лучший прогноз дают случаи с удлиненным инкубационным периодом.

 

Диагностика

Диагностика столбняка не представляет затруднений в выраженных случаях (тризм, тетанические судорожные сокращения).

 

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика столбняка преимущественно применяется для эпидемиологических целей (исследование почвы и т. п.)

Методы лабораторной диагностики заключаются в получении чистой культуры и в биологической пробе на присутствие в исследуемом материале палочки столбняка. При пробе на мышах исследуемый материал вводится мыши под кожу хвоста. У зараженной мыши при положительном результате получается характерное положение хвоста («хвост трубой»), и затем развиваются типичные контрактуры. Положительный результат может получиться в некоторых случаях и при введении мыши сыворотки крови больного.

 

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику в некоторых случаях приходится проводить с отравлением стрихнином, с тетанией, бешенством, цереброспинальным менингитом, истерией и заболеваниями преимущественно с местными проявлениями, вызывающими спазм жевательных мышц.

 

Отличия от травления стрихнином

Отравление стрихнином характеризуется внезапным началом и первоначальным поражением мышц конечностей, носящим симметричный и восходящий характер. Опистотонус и тризм при отравлении стрихнином появляются не в начальном, а в более позднем периоде.

 

Отличия от тетании

При тетании отсутствует тризм, характерная контрактура в форме «руки акушера», а также наличие свойственных тетании симптомов Хвостека, Труссо (при сдавливании сосудов и нервов sulcus bicipitalis получается сведение пальцев в форме руки акушера) и др.

 

Отличия от бешенства

Гидрофбическая форма столбняка отличается от бешенства тем, что при последнем наблюдаются периоды возбуждения, ряд психических расстройств и нередко рвота.

 

Отличия от менингита

Сомнения при дифференцировании цереброспинального менингита, помимо учета клинических различий, разрешаются путем исследования цереброспинальной жидкости — ликвора.

 

Отличия от истерии

При истерии, помимо наличия других истерических симптомов, при отсутствии повреждения кожных покровов, наблюдается внезапное начало заболевания, как следствие эмоции; отсутствуют и профузные поты.

 

Отличия от местных заболеваний

В случаях местных заболеваний, вызывающих спазм жевательных мышц, отсутствует онистотонус. При этом должны учитываться и анамнестические данные (отсутствие ранений и пр.). При наличии только тризма и ригидности затылочных мышц необходимо также исключить ряд местных патологических состояний:

• оститы,
• периоститы,
• стоматиты,
• гингивиты,
• артриты сустава нижней челюсти и др.

 

Прогноз

В отношении прогноза большое значение имеет длительность инкубационного периода. Чем длиннее инкубация, тем прогноз лучше. В случаях идиопатических большинство больных выздоравливает. Каждый день жизни больного увеличивает шансы на выздоровление, и после 10-го дня болезни выздоровление вполне возможно. Характер и сила симптомов столбняка служат важными показателями для прогнозирования. Частые и сильные приступы судорог являются чрезвычайно плохим признаком. Раннее появление тризма служит менее благоприятным показателем по сравнению с более поздним развитием этого симптома. Значительно легче по сравнению с подвергавшимся пассивной иммунизации переносят столбняк получавшие с профилактической целью антистолбнячную сыворотку. В общем же прогноз при столбняке является плохим, и смертность при этом заболевании составляет 70-80%.

 

Лечение

Лечение должно быть направлено на обезвреживание очага, в котором вырабатывается токсин, на нейтрализацию свободного токсина в организме и на ослабление раздражения, следовательно, на некоторое смягчение судорог.

 

Хирургическое лечение

Обезвреживание очага путем хирургического вмешательства в области очага (раны) производится не со специальной целью удалить инфекцию столбняка из организма, а согласно определенным хирургическим показаниям (газовая флегмона, расстройство кровообращения, затёки и т. п.). При этом все манипуляции, а также перевязки, проводятся под обезболиванием, причем при переломах костей избегают наложения тяжелых гипсовых повязок во избежание перелома выше повязки во время припадка судорог.

В военной обстановке основное значение в борьбе со столбняком имеют мероприятия, направленные на создание условий, обеспечивающих скорейшее поступление раненых в руки опытного хирурга.

 

Специфическое лечение — сыворотка от столбняка

Специфическое лечение столбняка проводится при помощи противостолбнячной антитоксической сыворотки, дозируемой в настоящее время в международных антитоксических единицах.

Одна немецкая антитоксическая единица нейтрализует такое количество токсина, которое убивает 40 000 000 грамм живого веса белых мышей. Американская антитоксическая единица нейтрализует 1000 смертельных доз токсина для морской свинки весом 350—400 грамм. Международная единица равна половине американской. Немецкая антитоксическая единица приблизительно в 73 раза больше американской.

Данные за 1949 год

Раньше сыворотку от столбняка вводили под кожу, преимущественно в окружности раны (круговая инфильтрация выше раны). Она применялась в виде местных компрессов, дренажей и ирригации. При серотерапии столбняка использовались и другие способы введения сыворотки:

• внутримышечный,
• внутривенный,
• интралюмбальный,
• субдуральный.

Нередко одному и тому же больному сыворотка вводилась разными способами, чаще — повторно, в виде нескольких инъекций.

Основным и наилучшим методом следует считать внутримышечный. Интралюмбально впрыскивается взрослым при одной инъекции не больше 20 мл. Вводить следует медленно, предварительно выпустив спинномозговую жидкость. Сыворотку следует вводить непосредственно после появления первых симптомов столбняка (судороги в области раны, напряженность мышц, тризм, изменение мимики и т. п.). Количество вводимой сыворотки от столбняка должно быть большим, в особенности при первом впрыскивании. Рекомендуется в течение первых суток ввести до 200 000 антитоксических единиц и далее повторно вводить каждые 4-5 дней по 50 000 антитоксических единиц. Дозировка сыворотки для детей проводится приблизительно по весу, исходя из дозировки для взрослых.

При введении сыворотки от столбняка, во избежание шоковых реакций, необходимо за 2-4 часа до введения всей лечебной дозы ввести 0,5 мл сыворотки подкожно. Внутривенно следует сыворотку вводить медленно, и притом слегка подогретой, лучше в смеси с физиологическим раствором (на 10 мл сыворотки 50 мл физиологического раствора).

Одновременно с сывороткой применяют и столбнячный анатоксин. За 3 часа до введения сыворотки впрыскивают 2 мл анатоксина. Через 5-6 дней повторяют введение снова 2 мл. И, наконец, через 5-6 дней вводят анатоксин в третий раз в количестве 4 мл.

На сегодняшний день для специфического лечения столбняка применяется ПСС и человеческий иммуноглобулин.

 

Общее лечение

Общее лечение столбняка прежде всего сводится к установлению надлежащего обслуживания, к предоставлению больному в максимальной степени покоя с полным изолированием его в темной комнате.

Необходимо поддерживать силы больного введением нищи через нос п при помощи клизм. Эти процедуры иногда необходимо проводить под наркозом (частичным). Вводимая пища должна быть высокой калорийности (сливки, желтки, сахар и т. п.). Очищение кишечника проводится при помощи слабительных. Нередко встречается задержка мочи, которая в таких случаях выпускается катетером каждые 8 часов. Для уменьшения возбудимости нервной системы назначают успокоительные.

 

Профилактика

Профилактика столбняка базируется на надлежащей хирургической обработке раны, с удалением из нее инородных тел и омертвевших тканей, накладыванием в некоторых случаях компресса из противостолбнячной сыворотки и т.п., и на применении специфических методов иммунизации в форме:

• пассивной,
• активной.

 

Пассивная иммунизация

При пассивной иммунизации противостолбнячная сыворотка вводится внутримышечно или подкожно (в области ранений — проксимально по ходу нервных путей). Детям сыворотка вводится в меньших дозах, в соответствии с их весом.

 

Пассивная иммунизация от столбняка в СССР

Эффективность сывороточной профилактики была подтверждена огромным опытом Великой Отечественной войны. В тех же случаях, когда и при применении сыворотки наступает заболевание, оно обычно протекает легче. Заболевания среди иммунизированных в значительной степени должны быть поставлены в связь с непродолжительностью пассивного иммунитета (около 15 дней).

Большую роль в эффективности серопрофилактики столбняка играет время введения сыворотки с момента ранения. Если сыворотка вводится по прошествии 12 часов после ранения, то она может и не принести пользы. Антитоксин всасывается медленнее токсина, и обычно в крови только через 36 часов достигается такая концентрация его, при которой происходит связывание токсина, поступающего из раны.

Метод специфической профилактики (пассивной) находил широкое применение как и Советской Армии, так и среди гражданского населения.

Согласно наставлению, действующему в Красной Армии и являющемуся образцом и для гражданского здравоохранения, противостолбнячная сыворотка должна применяться в следующих случаях:

1. при всех видах травматических повреждений, связанных с нарушением целости тканей;
2. при всех травматических повреждениях стопы и голени, даже при отсутствии нарушения целости покровов;
3. при заболеваниях ног, связанных с ослаблением защитной силы кожи и усилением проницаемости ее для микробов (у понтонеров после долгой работы в воде), в районах, неблагополучных по столбняку;
4. перед операциями по поводу бывшего ранения (удаление инородного тела) и перед некровавыми хирургическими вмешательствами по поводу бывших ранений (массаж);
5. при ушибе тканей лошадью, независимо от места и характера ушиба.

Немедленное введение противостолбнячной сыворотки совершенно обязательно, независимо от обстановки, состояния раны, времени, отведенного для эвакуации:

1. при ранениях, носящих следы загрязнения землей, навозом, соломой, обрывками платья и обуви и т. д.;
2. при ранениях стопы и голени;
3. при обширных ранениях с размозженнием мягких тканей;
4. при открытых переломах костей;
5. при ранениях от артиллерийских снарядов, ручных гранат, бомб с аэропланов, мин и т. д.;
6. при всех колотых и слепых ранах;
7. при ожогах и отморожениях и после укуса ядовитых змей.

При недостаточной и несвоевременной обработке ран профилактическую дозу сыворотки следует ввести повторно через 7-8 дней после первого введения (с обязательным введением по Безредка). Наряду с введением противостолбнячной сыворотки, в профилактике столбняка при наличии ранения, отморожения, ожогов, для предупреждения поздних случаев столбняка пользуются впрыскиванием сыворотки и столбнячного анатоксина одновременно. Первоначально вводят 1 мл анатоксина и через 15 минут вводится сыворотка, затем через 2-3 недели вводят только 2 мл анатоксина без сыворотки. Если по какой-либо причине при ранениях сыворотка не введена, ее следует впрыснуть в дальнейшем при первой представившейся возможности на первых этапах войскового района (при первой же перевязке).

 

Активная иммунизация

Метод активной иммунизации против столбняка, разработанный Рамоном и Целлером, основан на применении столбнячного анатоксина. Этот метод выдержал испытание не только в эксперименте, но и при практическом его применении.

Еще в СССР проверка метода подтвердила его эффективность. После двукратной инъекции (1 мл и через 2 недели — 2 мл) анатоксина через месяц получается иммунитет, достигающий к 3 месяцу своего максимума, а затем с 4-5-го месяца постепенно снижающийся, причем и через год кровь вакцинированных содержала антитоксин в количестве, достаточном для профилактики столбняка. Удлинение промежутка между инъекциями до 20—30 дней увеличивало эффективность иммунизации.

Особенно резкое и стойкое повышение титра антитоксина получается при ревакцинации через год после первичной вакцинации.

На сегодняшний день для активной иммунизации столбняка используется вакцина, которая входит в состав комбинированной вакцины АКДС — адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная.

 

Активная иммунизация от столбняка в СССР

Активная иммунизация в СССР проводилась в форме комбинированной вакцинации против столбняка и тифо-паратифозной группы. В некоторых местах производят иммунизацию комбинированной вакцинацией против столбняка, тифа (паратифов) и дифтерии. Эта «ассоциированная» вакцина также исчерпывающе проверена и получила определенную положительную оценку.

В СССР комбинированные прививки против столбняка и брюшного тифа (паратифа) проводились широко.

Громадная планово проведенная работа по борьбе со столбняком в СССР вовремя Отечественной войны дала прекрасные положительные результаты. Эта работа фактически уничтожила один из значительных факторов смертности в прежние войны.