Содержание
Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР-операция, ТУРП) проводится при аденоме простаты (доброкачественной гипертрофии простаты — ДГП).
Анестезия при трансуретральной резекции предстательной железы
A. Клиническая оценка пациента перед ТУР-операцией
Пациентами, которым показана трансуретральная резекция предстательной железы, могут быть лица пожилого возраста, часто — с сопутствующими заболеваниями. Оцените состояние сердечно-сосудистой системы, волемический статус и концентрацию электролитов крови до операции. Необходимым условием для пациента, получающего препараты наперстянки, является нормокалиемия, так как существует некоторый риск развития дилюционной гипокалиемии, приводящей к острой дигиталисной интоксикации. Более частое осложнение — дилюционная гипонатриемия.
Б. Подготовка и мониторинг во время ТУР-операции
Проводите мониторинг ЭКГ, температуры, неинвазивный контроль АД, и пульсоксиметрию у всех пациентов. Избегайте глубокой седации для поддержания контакта с пациентом и оценки его ментального статуса во время регионарной анестезии. Пациенту с тяжелым сердечно-легочными заболеванием может потребоваться инвазивный мониторинг для контроля газов артериальной крови, электролитов, внутрисосудистого объема и сердечного выброса.
B. Выбор анестезии при ТУР-операции
Метод выбора в анестезии при трансуретральной резекции предстательной железы — субарахноидальный блок (спинальная анестезия) до уровня Т10, так как пациент находится в сознании и может описать изменения чувствительности (дилюционная гипонатриемия, аммиачная интоксикация) или абдоминальные боли (перфорация мочевого пузыря). При коррекции гипотензии, вызванной спинальной анестезией, предпочтительнее применение вазоконстрикторов, а не внутривенная инфузия больших объемов жидкости. Общая анестезия может быть выбрана при отказе пациента от регионарной анестезии или наличии противопоказаний к этой методике. Риск осложнений, смертность и исходы при проведении трансуретральной резекции предстательной железы одинаковы как при общей, так и при местной анестезии. Частота тромбоза глубоких вен ниже при регионарной анестезии.
Г. ТУР-синдром
Трансуретральная инфузия неионизированного раствора (глицина, цитала, маннитола, мочевины или глюкозы) проводится для растяжения и обеспечения визуализации мочевого пузыря, а также для вымывания крови и фрагментов тканей. При открытии просвета венозных синусов возможно попадание значительного объема раствора в системный кровоток и формирования ТРУ-синдрома.
Факторы, влияющие на объем попадающего в кровоток раствора при трансуретральной резекции предстательной железы:
- размер простаты,
- продолжительность резекции,
- наличие инфекции,
- опыт хирурга,
- давление промывающей жидкости.
ТУР-синдром — это сочетание симптомов, вызванных:
- циркуляторной перегрузкой,
- водной интоксикацией,
- гипонатриемией,
- глициновой и аммиачной интоксикациями,
- гемолизом,
- нарушением гемостаза — коагулопатией (первичный фибринолиз или диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС)),
- бактериемией, септицемией или токсемией.
Циркуляторная перегрузка и гипонатриемия
При трансуретральной резекции предстательной железы следует заподозрить внутрисосудистую волемическую перегрузку при повышении систолического, диастолического или центрального венозного давления; при появлении этих симптомов будьте внимательны: возможно развитие отека легких и сердечной недостаточности. Следует предполагать дилюционную гипонатриемию (Na в пределах 100-120 мэкв/л) при изменениях психического статуса (летаргия, возбуждение или судороги), тошноте и рвоте, нарушениях зрения. При проведении общей анестезии патологические изменения у пациентов могут не проявляться до развития гипотензии и аритмий. Поскольку гиперволемия и гипонатриемия часто возникают одновременно, форсированный диурез фуросемидом следует проводить до начала инфузии гипертонического раствора хлорида натрия.
Глициновая и аммиачная интоксикации
Так как глицин метаболизируется в печени до аммиака, обследования должны быть направлены на выявление возможного участия аммиачной интоксикации в развитии ТУР-синдрома.
Гемолиз
Гемолиз чаще возникает при ирригации мочевого пузыря стерильной водой, хотя также возможно его развитие и при использовании глицина. Для предотвращения отложения свободного гемоглобина в почечных канальцах осуществляйте форсированный диурез маннитолом и фуросемидом.
Коагулопатия
Причиной продолжающегося кровотечения при трансуретральной резекции предстательной железы может быть фибринолиз (тканевый фактор, высвобождаемый из простаты, активирует плазминоген), ДВС или предсуществующая коагулопатия (прием аспирина).
Абдоминальные боли, ригидность брюшной стенки или отек мошонки могут развиться в результате перфорации мочевого пузыря, которая в большинстве случаев требует хирургической коррекции.
Бактериемия, септицемия или токсемия
Инструментальное вмешательство на инфицированных мочевыводящих путях может привести к сепсису с лихорадкой, ознобом, тахикардией и гипотензией. Часто отмечается транзиторная бактериемия. Септицемия с лихорадкой, ознобом и гипотензией возникает у 6% пациентов (смертность составляет 25-75%). Проводите агрессивную терапию антибиотиками широкого спектра и поддерживайте сердечно-сосудистую деятельность.
Персистирующая эрекция пениса
Персистирующая эрекция пениса делает осуществление инструментального вмешательства при трансуретральной резекции предстательной железы технически сложным и повышает его риск. Ни одно из рекомендуемых мероприятий не является универсальным. Электрическая стимуляция запирательного нерва может вызвать аддукцию нижней конечности на стороне стимуляции. Эту проблему обычно позволяет решить снижение силы электрического тока. Согревание вводимых в мочевой пузырь растворов, а также введение опиоидов (системное или интратекальное) снижает послеоперационную дрожь.
Лазерная простатэктомия
Тридцатидневная смертность после трансуретральной резекции предстательной железы составляет 0,1—0,3%. Почечная недостаточность до операции увеличивает риск неблагоприятного исхода. Переливание компонентов крови требуется у 2,5% пациентов, у 1% пациентов возможна перфорация капсулы.
