Гипотензия часто возникает в палате посленаркозного наблюдения. Послеоперационная гипотензия определяется как снижение АД на 20-30% от исходного дооперационного уровня. Степень гипотензии, повышающей риск осложнений, зависит от исходного АД и имеющегося поражения органов-мишеней. Острая гипотензия чаще происходит в первый день после операции. Осложнения включают ишемию и инфаркт:
- головного мозга,
- зрительных нервов,
- миокарда,
- почек,
- кишечника,
- спинного мозга.
Ортостатическая гипотензия обычно развивается после общей анестезии, даже после небольших хирургических вмешательств, и повышает риск послеоперационных осложнений.
Причины послеоперационной гипотензии
- снижение преднагрузки,
- снижение сократительной способности миокарда,
- снижение постнагрузки.
Снижение преднагрузки может быть следствием:
- гиповолемии,
- вазодилатации,
- хирургических манипуляций, ограничивающих венозный возврат,
- повышения внутригрудного давления,
- положения пациента,
- тампонады перикарда,
- эмболии легочной артерии.
В некоторых случаях снижение сократительной способности обусловлено:
- действием препаратов с отрицательным инотропным эффектом,
- аритмиями,
- кардиомиопатиями,
- застойной сердечной недостаточностью,
- ишемией миокарда,
- инфарктом миокарда,
- гипоксией,
- повреждением клапанов сердца,
- резким повышением постнагрузки.
Снижение постнагрузки возможно из-за:
- вазодилатации,
- сепсиса,
- анафилаксии,
- эндокринных нарушений (криз при болезни Аддисона, гипотиреоз, гипогликемия).
В клинике выявление этиологии послеоперационной гипотензии должно быть направлено на поиск и лечение причин, угрожающих жизни.
Лечение послеоперационной гипотензии
А. Оцените адекватность вентиляции (физикальное обследование, газы артериальной крови). Послеоперационная гипотензия может быть следствием гипоксемии или гиперкапнии, каждое из данных состояний может быть жизнеугрожающим.
Б. Оценка неотложности ситуации. Послеоперационная гипотензия может быть проявлением угрожающего состояния. Немедленно лечите состояния, сопровождающиеся повреждением органов-мишеней, для предупреждения дальнейших осложнений. Проводите физикальное обследование пациента для определения необходимости дальнейших лабораторных исследований. Ищите признаки ишемии или инфаркта миокарда, изучая анамнез, ЭКГ, результаты мониторинга центральной гемодинамики (катетер в легочной артерии). Ищите признаки и симптомы высвобождения гистамина (бронхоспазм, крапивница или отек), которые могут быть проявлением анафилактической/анафилактоидной реакции. Проведите исследование грудной клетки в поисках признаков смещения трахеи или ослабления дыхательных шумов для исключения пневмоторакса, в том числе напряженного. Глухие тоны сердца нередко обусловлены тампонадой сердца. Диагноз тампонады сердца подтверждается выравниванием давлений в правом предсердии, правом желудочке и в легочной артерии и снижением вольтажа ЭКГ при суточном мониторировании (на https://sonomedica.ru/ можно подробнее узнать об аппаратуре по мониторированию АД). Эхокардиография помогает в диагностике.
В. При отсутствии явного поражения органов-мишеней проведите более полное обследование до начала лечения. Изучите недавний анамнез в поисках вегетативной дисфункции, использования препаратов, которые могут способствовать развитию гипотензии. Для определения возможных причин гипотензии просмотрите интраоперационную анестезиологическую карту. Помните, что антиноцицептивные дозы клонидина (клофелина) — α2-агониста, — введенные интратекально или эпидурально, могут вызывать значительную гипотензию и брадикардию. Острая послеоперационная гипотензия более характерна для пациентов, которым проводилась эпидуральная или спинальная анестезия, чем для тех, которым выполнялась общая анестезия. Такая гипотензия возникает вследствие значительной и длительной вазодилатации. У здоровых пациентов без значимой сопутствующей патологии наиболее частой причиной послеоперационной гипотензии является гиповолемия вследствие неадекватного восполнения жидкости и кровопотери.
Г. Если имеются вопросы в отношение волемического статуса, рассмотрите необходимость проведения инвазивного мониторинга гемодинамики. Если центральное венозное давление снижено, здоровый пациент с гиповолемией должен адекватно отвечать на возмещение дефицита жидкости. Когда имеется плохая реакция на инфузию или повышенное центральное венозное давление при наличии гипотензии, или когда у пациента имеются известные сердечные факторы риска, подумайте о проведения инвазивного мониторинга сердечного выброса (например, об установке катетера в легочной артерии). Рассчитанные индексы и результаты измерений с помощью катетера могут использоваться для подбора инотропной, вазопрессорной или вазодилатирующей терапии.
