Трахеостомия

Трахеостомия — это одна из наиболее часто выполняемых процедур в интенсивной терапии, включающая в себя хирургическое создание внешнего отверстия в стенке трахеи для установления стабильности дыхательных путей. Обычно трахеостомический канал поддерживается открытым путем введения трахеостомической трубки с канюлей или без нее. Размер и тип канюли будет зависеть от неврологических и респираторных нарушений.

Мнения о том, какой термин для данной процедуры — трахеотомия или трахеостомия — является правильным, расходятся; здесь будет использоваться термин трахеостомия, и он наиболее часто встречается в современной литературе и клинической практике.

И хирургическая трахеостомия и чрескожная дилатационная трахеостомия (ЧДТ) выполняются у пациентов интенсивной терапии с обструкцией верхних дыхательных путей или продленной эндотрахеальной интубацией трахеи для облегчения ухода за дыхательными путями при длительной вентиляции легких, повышения комфорта пациента (общение и очистка дыхательных путей), повышения защищенности дыхательных путей и уменьшения дыхательного сопротивления (для более быстрого отлучения от механической вентиляции).

 

Показания

Доступ к дыхательным путям для лечения обструкции верхних дыхательных путей или механической вентиляции может быть обеспечен или оротрахеальной интубацией, или трахеостомией — установкой трахеостомической трубки. В ходе вентиляции при общей анестезии или эпизодах острой дыхательной недостаточности, пациенты обычно вентилируются через оротрахеальную трубку, которая может быть просто и быстро установлена в верхние дыхательные пути. Использование оротрахеальной интубации минимизирует острые ранние осложнения (например кровотечение, повреждения нервов и задней стенки трахеи) и поздние осложнения (например инфекция раны и стеноз просвета трахеи), которые могут развиться после установки трахеостомической трубки.

Презентация Ciaglia чрескожной дилатационной трахеостомии в 1985 году, как альтернативы хирургической трахеостомии, вызвала интерес в отношении показаний к ее использованию. Изначально чрескожная дилатационная трахеостомия ограничивалась у пациентов с несколькими факторами риска и благоприятной анатомией шеи. Однако с более широким использованием показания расширились и чрескожная дилатационная трахеостомия в значительной степени заменила хирургические процедуры. В течение последнего десятилетия использование чрескожной дилатационной трахеостомии возросло, так же как и использование трахеостомии для продленной вентиляции или лечения обструкции верхних дыхательных путей, вторичной по отношению к травме или операции в области лица и шеи.

Недавние исследования оценивали влияние трахеостомии на отдаленные исходы. Frutos-Vivar и соавторы показали, что трахеостомия была независимо связана с выживаемостью в отделении интенсивной терапии. Даже если больничная летальность была схожей у пациентов с трахеостомией и без нее, была отмечена значительная разница в том, куда пациенты были выписаны из больницы. В домашних условиях смертность удваивалась у пациентов, которые нуждались в трахеостомии.

Более того, многие пациенты с трахеостомией нуждаются в оборудовании для длительного ухода. Таким образом, из-за ее инвазивности и рисков процедуры трахеостомия должна рассматриваться только в тех случаях, когда ожидаема длительность механической вентиляции.

 

Преимущества

Европейские исследования, изучающие использование трахеостомии у пациентов в критическом состоянии, показали гетерогенность методик, времени, опыта оператора и окружающей обстановки. Трахеостомия предоставляет множество клинических преимуществ для пациентов с дыхательной недостаточностью или у тех, кто нуждается в длительной механической вентиляции или защиты дыхательных путей из-за неврологического дефицита. В сравнении с оротрахеальной интубацией трахеи безопасность крепления, обеспечиваемая трахеостомической трубкой, уменьшает риск дислокации и вероятной случайной экстубации, которая может превратиться в неотложную ситуацию у вентилируемых пациентов.

Более того, с тех пор как внутренняя канюля не касается при движении шеи и головы, вероятность возникновения повреждений вследствие осаднения слизистой оболочки трахеи или повреждения гортани низка.

Кроме облегчения дренирования секрета дыхательных путей и облегчения туалета дыхательных путей и гигиены полости рта, трахеостомия повышает комфорт пациента путем облегчения общения с членами семьи и медицинскими сестрами и путем уменьшения застоя слюны в гортани и болей при глотании. Пациенты могут быть раньше и легче мобилизованы, с быстрым возвратом к пероральному приему пищи, снижением времени стояния назогастрального зонда и уменьшением риска формирования трахеопищеводного свища.

Использование трахеостомической трубки может помочь в отлучении от механической вентиляции, так как прямой доступ к трахее (с внутренним диаметром больше при доступе к дыхательным путям через гортань) и меньшая длина и отсутствие множественных изгибов — все это вместе уменьшает сопротивление потоку газа. Более того, это также способствует ускорению возобновления спонтанного дыхания с уменьшением использования седативных препаратов, способствует меньшему количеству дней механической вентиляции, сокращению периода пребывания в отделении интенсивной терапии (ОРИТ) и уменьшению использования ресурсов. Хотя чрескожная дилатационная трахеостомия продолжает получать признание в качестве метода выбора, не было показано, что один из методов имеет преимущества перед другим во всех клинических ситуациях. Кроме того, чрескожная дилатационная трахеостомия имеет крутую кривую обучения и требует мастерства в процедурных навыках и обширного опыта.

 

Осложнения трахеостомии

Осложнения, возникающие при процедуре трахеостомии, в зависимости от периода времени между процедурой и появлением симптомов, могут быть классифицированы как:

• интраоперационные,
• послеоперационные (ранние и поздние осложнения соответственно).

Частота и серьезность осложнений зависит от методики трахеостомии, опыта хирурга, анатомии пациента и патофизиологических факторов, относящихся к степени органной дисфункции, особенно дыхательных нарушений и дефицита свертывания.

Обусловленные процедурой осложнения включают десатурацию или трудности установки канюли вследствие острой окклюзии трахеостомической трубки (как правило, из-за образования кровяного сгустка или слизистой пробки) или размещение трубки в неправильном канале. Другие ранние осложнения включают в себя кровотечение, что может быть остановлено локальным прижатием или может потребовать вмешательства (с переходом от чрескожной дилатационной трахеостомии к другой дилатационной технике или хирургическому вмешательству в ряде случаев) или десатурацию вследствие подкожной эмфиземы с очевидным пневмотораксом или без него. Пациенты с тяжелым кровотечением должны быть подвергнуты бронхоскопии при подозрении на трахеопищеводный свищ, но это осложнение обычно характерно для позднего периода после установки канюли.

Часто встречающиеся неблагоприятные события в ближайшем и позднем послеоперационном периоде включают в себя незначительное кровотечение, останавливаемое локальным прижатием, случайное удаление канюли и ее смещение (удаленные трахеальный трубки в течение 7 дней после установки должны быть заменены трубкой того же диаметра или меньше) и обструкция дыхательных путей вследствие формирования гранулемы или инфекции, или воспаления стомы.

Многочисленные неконтролируемые серии случаев сообщали об осложнениях чрескожной дилатационной трахеостомии, но есть лишь несколько проспективных сравнительных исследований осложнений, связанных с чрескожной дилатационной трахеостомией и хирургической трахеостомией или в группах различных методов чрескожной дилатационной трахеостомии. Мета-анализ, проведенный Freeman и соавторами, показал, что в сравнении с хирургической трахеостомией методы Ciaglia и Grigg были связаны с меньшей частотой кровотечения из стомы, инфекции и послеоперационных осложнений. В рандомизированном исследовании с двойным слепым последующим сравнением исходов и ранних и отдаленных осложнений чрескожной трансларингеальной трахеостомии (ТЛТ) и хирургической трахеостомии Antonelli и соавторы продемонстрировали более низкую частоту кровотечений при чрескожной трансларингеальной трахеостомии, отсутствие доказательств того, что чрескожная трансларингеальная трахеостомия повышает риск бактериемии, вызванной распространением бактерий верхних дыхательных путей и схожие отдаленные эффекты (физические и эмоциональные) между двумя процедурами.

 

Хирургическая трахеостомия в сравнении с чрескожной дилатационной трахеостомией

Методики трахеостомии развиваются и совершенствуются. Были разработаны различные устройства для чрескожной дилатационной трахеостомии для минимизации риска и упрощения процедуры. Опыт оператора и степень тяжести пациента в каждом случае влияют на выбор методики. Доступны два основных метода трахеостомии: чрескожная дилатационная трахеостомия и хирургическая трахеостомия. Выбор метода, который следует использовать в той или иной ситуации, зависит от доступных ресурсов, опыта оператора и факторов пациента.

 

Хирургическая трахеостомия

Хирургическая трахеостомия обычно выполняется в прикроватных условиях в ОРИТ. Несмотря на большие трудности из-за неоптимальных условий освещения, аспирации, стерильности и каутеризации, прикроватная трахеостомия позволяет избежать необходимости транспортировать пациента в операционную, делая ее идеальным выбором для пациентов в критическом состоянии. Кроме того, она может быть выполнена в операционной перед операцией на шее или голове. Хотя чрескожная дилатационная трахеостомия стала методом выбора для пациентов, подвергающихся плановой трахеостомии, хирургическая трахеостомия остается методом выбора у отдельных пациентов в критическом состоянии с искаженной анатомией шеи, анамнезом предшествующих операций на шее, анамнезом облучения шейного отдела, с недавней челюстно-лицевой травмой или травмой шеи, патологическим ожирением, трудными дыхательными путями или выявленной коагулопатией.

Доля пациентов, получающих чрескожную дилатационную трахеостомию или хирургическую трахеостомию, колеблется в зависимости от практики. Хирургическая трахеостомия широко выполняется в ОРИТ, в которых хирурги ведут пациентов; чрескожная дилатационная трахеостомия предпочитается в ОРИТ, в которых интенсивисты ведут пациентов, в то время как обе методики приняты в терапевтических и хирургических ОРИТ.

 

Чрескожная дилатационная трахеостомия

С тех пор как техника впервые описана Ciaglia (использование проволочного проводника), были разработаны новые методы путем комбинации множественной дилатации при чрескожной нефростомии и вариантом сосудистого доступа, описанного Seldinger в 1953 году. В 1990 году Griggs описал технику с дилатационными щипцами по проволочному проводнику (ДЩПП) (Portex Limited, Хит, графство Кент, Соединенное Королевство), улучшение метода Rapitrach, при котором щипцы вставлялись вдоль проволочного проводника и раскрывались до размера кожного разреза для дилатации трахеи.

Последовательная множественная дилатационная методика (МДТ) Ciaglia была пересмотрена в 1999 году со сменой на использование одного конического дилататора (ОКДТ) с гидрофильным покрытием. Методика дает возможность в один шаг выполнить полную дилатацию претрахеальных тканей — эта техника известна как Blue Rhino (Синий Носорог) (CookCritical Саге, Блумингтон, Индиана, США). В 1997 году Fantoni описал трансларингеальный метод (Mallinckrodt, Мирандола, Италия), который не требует внешнего давления на ткани трахеи и при котором дилататор продвигается изнутри кнаружи стенки трахеи. В 2005 году было разработано устройство винтового типа для формирования трахеальной стомы (вращательная дилатационная техника), что полезно в случаях, когда просвета трахеи теряется из виду при бронхоскопии и минимизирует риск повреждения задней стенки трахеи (метод PercTwist, Rvisch GmbH, Кернен, Германия).

Система Blue Dolphin Ciaglia (метод баллонной дилатационной трахеостомии) была представлена в 2008 году. Она представляет собой новейшую методику, разработанную на примере баллонного эмболэктомического катетера Фогарти, использующегося в сосудистой хирургии. Это устройство в первую очередь создает круговую силу для расширения трахеостомы при одноступенчатой дилатации, минимизируя кровотечение и повреждение трахеального кольца, в то время как достигаются хорошие косметические результаты последующей деканюляции.

Успех чрескожной дилатационной трахеостомии опирается на опыт специалистов ОРИТ или хирургов в условиях ОРИТ (смешанных терапевтических и хирургических, изолированных терапевтических или хирургических). Более того, доступность различных методик должна позволить врачам оптимизировать процедуру в особо сложных клинических ситуациях, таких как ожирение, нейротравма или сосудистые аномалии с высоким риском кровотечения, в конечном счете, минимизируя осложнения и позволяя врачам выбрать метод, при котором они чувствуют себя наиболее комфортно.

Систематический обзор и мета-анализ чрескожной дилатационной трахеостомии у пациентов в критическом состоянии недавно исследовал преимущества чрескожной дилатационной трахеостомии перед хирургической трахеостомией в отношении больших и малых осложнений во время процедуры. Обзор включал 13 рандомизированных клинических испытаний, опубликованных в последние 10 лет по трахеостомии в условиях терапевтических, неврологических и хирургических ОРИТ. Результаты демонстрируют эквивалентность всех техник встречаемости побочных эффектов и частоты успешности процедуры. Исключением была трансларингеальная трахеостомия, которая была связана с более серьезными осложнениями и более частой необходимостью в переходе к другой трахеостомической методике.

 

Сроки трахеостомии

Старые руководства рекомендовали выполнять трахеостомию спустя 3 недели эндотрахеальной интубации, только если экстубация не произошла в течение 21 дня. Тем не менее определение и прогнозирование необходимости в длительной механической вентиляции легких продолжает представлять серьезную методологическую проблему. За исключением неотложных процедур, сроки для выполнения трахеостомии у пациентов, требующих длительной вентиляции легких, остаются спорными. Однако реальная проблема, остающаяся за спорами, — как измерить эффективность ранней трахеостомии и ее влияние на исход.

Мета-анализ, опубликованный в 2005 году сообщил о том, что ранняя трахеостомия сокращает продолжительность механической вентиляции легких и длительность пребывания в ОРИТ. В своем исследовании, включавшем 1044 пациента, Fei Wang и соавторы предположили, что сроки трахеостомии не меняют значительно основные клинические исходы у пациентов в критическом состоянии. Итальянские и французские рандомизированные клинические исследования, опубликованные Terragni и Trouillet соответственно, оценили преимущества и риски трахеостомии и возможности раннего выявления пациентов, требующих длительной механической вентиляции легких. Оба исследования включали кандидатов на трахеостомию. В первом исследовании дыхательная функция была улучшена у значительного числа пациентов (43,3%), рандомизированных в группу поздней трахеостомии, таким образом, что в трахеостомии больше не было необходимости. Подобно этому во французском исследовании только 27% из группы длительной механической вентиляции легких подверглись поздней трахеостомии.

Рандомизированное исследование ТгасМаn (Соединенное Королевство) анализировало выживаемость при ранней трахеостомии в сравнении с поздней и подтвердило результаты предыдущих исследований. В ранней группе 91,9% включенных пациентов получили трахеостомию, в то время как в группе поздней трахеостомии только 44,9% пациентов подверглись трахеостомии. Никакой значительной разницы в летальности или других серьезных вторичных исходах между двумя группами найдено не было.

Следовательно, эти результаты должны убедить клиницистов в том, что рутинная ранняя трахеостомия не обязательно уменьшает частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, снижает сроки госпитализации или летальность. В общем, трахеостомия не должна выполняться ранее, чем на 13-15 день оротрахеальной интубации.

Избранным пациентам с неврологическим повреждением может быть полезной длительная интубации из-за их ограниченной способности к эвакуации мокроты. Длительная интубация при травматическом повреждении головного мозга, однако, связана с высокой частотой развития пневмонии. С другой стороны, ранняя трахеостомия после травмы уменьшает длительность пребывания в ОРИТ, количество дней на механической вентиляции легких и частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии. Для пациентов с инфратенториальным поражением Qureshi и соавторы предложили выполнение ранней трахеостомии у пациентов с острым повреждением головного мозга из-за низкой частоты успешной экстубации в этой популяции. Хотя ранняя трахеостомия у избранных неврологических пациентов может сократить длительность пребывания в ОРИТ и осложнения со стороны легких, первые 7-10 дней после острой травмы головного мозга совпадают с самой высокой частотой развития внутричерепной гипертензии. Таким образом, подходящие сроки трахеостомии у этих пациентов должны быть соотнесены с риском серьезной внутричерепной гипертензии.

 

Трахеостомия и безопасность

Трахеостомия взрослому может быть выполнена в операционной или в прикроватных условиях ОРИТ. Для повышения безопасности чрескожной дилатационной трахеостомии при различных сценариях для подтверждения пункции трахеи предлагаются следующие процедуры:

• ультразвуковое исследование (УЗИ) для предоперационной оценки шеи или интраоперационно для мониторинга продвижения иглы через трахею;
• бронхоскопическое наблюдение во время процедуры, которое все чаще используют врачи-интенсивисты.

Чрескожная дилатационная трахеостомия — это безопасная и простая процедура для выполнения в прикроватных условиях даже в сложных ситуациях опытными интенсивистами с полной технической поддержкой для минимизации осложнений. Для избранных пациентов (например, с нарушенной анатомией шеи или анамнезом предшествующей операции на шее) следует подготовить хирурга, имеющего опыт традиционной открытой трахеостомии, даже если команда хорошо обучена чрескожной дилатационной трахеостомии.

 

Бронхоскопия

Безопасность в ходе чрескожной дилатационной трахеостомии может быть повышена за счет бронхоскопического сопровождения для снижения частоты осложнений. Некоторые авторы рекомендуют использование бронхоскопии при выполнении чрескожной дилатационной трахеостомии, потому как бронхоскопия обеспечивает прямую визуализацию дыхательных путей при введении трахеостомической трубки. Однако в литературе нет четкого согласия но поводу ее использования. Последнее исследование, сравнивавшее безопасность и эффективность чрескожной дилатационной трахеостомии с бронхоскопическим контролем и без него, не обнаружило никакой разницы во времени процедуры трахеостомии, выживаемости, количестве дней без ИВЛ, длительности пребывания в ОРИТ или общей продолжительности госпитализации у двух групп пациентов с травмой. Разница в осложнениях не была статистически достоверной, но отмечена значительная частота конверсии в хирургическую трахеостомию среди пациентов, которые подверглись чрескожной дилатационной трахеостомии без бронхоскопического сопровождения.

Было показано, что интраоперационный бронхоскопический контроль уменьшает осложнения, связанные с трахеостомией. Бронхоскопическое сопровождение может повысить безопасность и эффективность путем мониторинга места пункции трахеи, процедуры дилатации (предотвращая повреждение задней стенки трахеи и визуализируя прохождение через межкольцевую мембрану без повреждения трахеальных колец), введения трахеальной канюли и постпроцедурным контролем для выявления интратрахеальных повреждений и подтверждением корректной установки трубки.

 

УЗИ и чрескожная дилатационная трахеостомия

В отдельных случаях, однако, даже с фиброоптическим эндоскопическим контролем, трахеостомия может привести к серьезным осложнениям вследствие пункции венозных или артериальных сосудов у пациентов с нарушениями сосудистой анатомии. Patton и соавторы рассмотрели частоту встречаемости и последствия эпизодов кровотечения как осложнений чрескожной дилатационной трахеостомии. Они установили, что варианты венозной (нижняя щитовидная вена) и артериальной анатомии (непарная щитовидная артерия) приводили к серьезным кровотечениям, что потребовало диагностического УЗ и/или рентгенологического исследования перед проведением чрескожной дилатационной трахеостомии.

Присутствие аномальной ветви безымянной артерии, проходящей перед трахеей рядом с областью трахеостомической процедуры, может быть выявлено путем клинической оценки (пульсирующая выпуклость в основании шеи), но может быть полезной и дополнительная УЗ оценка для подтверждения сложности трахеостомической процедуры и может стать основанием в некоторых случаях для перехода к хирургическому методу открытой процедуры.

УЗ не может заменить бронхоскопию. Тем не менее он может помочь распознать потенциальные осложнения в виде кровотечения при осмотре передней поверхности шеи. В недавнем исследовании Rajajee и соавторы сообщили об УЗ-сопровождаемой чрескожной дилатационной трахеостомии в группе пациентов с острым повреждением головного мозга с патологическим ожирением или требующих мер для обеспечения безопасности шейного отдела позвоночника. Чрескожная дилатационная трахеостомия под контролем УЗ была успешна во всех случаях.

Хотя УЗИ сопровождение является перспективным, ни одно рандомизированное клиническое исследование не сравнивало безопасность или эффективность УЗ-сопровождаемой чрескожной дилатационной трахеостомии перед процедурой или в реальном времени во время процедуры с существующим стандартом медицинской помощи. Обзорные данные предполагают использование УЗИ перед трахеостомией для предотвращения сосудистых осложнений, но проспективные рандомизированные клинические исследования необходимы для оценки его безопасности и эффективности в сравнении с традиционной техникой, основанной на топографических ориентирах.

 

Обучение трахеостомии

Чрескожная дилатационная трахеостомия имеет крутую кривую обучения. Обучение чрескожной дилатационной трахеостомии обычно проводится на медицинских манекенах или животных моделях вследствие этических или экономических причин. Свинья в качестве модели представляет собой более реалистические условия. Итальянская группа изучила эффективность свиной модели в формировании у ординаторов навыков, необходимых для успешной чрескожной дилатационной трахеостомии. Модель состоит из гортани и трахеи, свободной от тканей, окружающих гортань и трахею. Получающийся таким образом блок тканей затем помещается на подложку с покрытием губчатым веществом и обертыванием пластиковой оболочкой (имитирующей кожу) перед помещением в шею манекена.

 

Ключевые моменты

1. Исследования по использованию трахеостомии демонстрируют гетерогенность процедур чрескожной дилатационной трахеостомии (ЧДТ), сроков, опыта исполнителя и условий проведения процедуры.
2. ЧДТ получает признание в качестве метода выбора, хотя не было показано преимущества определенной методики.
3. ЧДТ — процедура, проходящая не без осложнений, имеет крутую кривую обучения и требует мастерства в навыках и большого опыта.
4. ЧДТ стала методом выбора у пациентов, подвергающихся плановой трахеостомии. Однако хирургическая трахеостомия остается методом выбора у ряда пациентов в критическом состоянии: с нарушенной анатомией шеи, предыдущими операциями на шее или получавших лучевую терапию этой области, челюстно-лицевой травмой или травмой шеи, патологическим ожирением, трудными дыхательными путями или выявленной коагулопатией (нарушением свертывания крови).
5. Оптимальные сроки трахеостомии у пациентов, требующих длительной механической вентиляции легких, остаются спорными. Рандомизированные клинические исследования демонстрируют убедительные данные, что рутинно выполняемая ранняя трахеостомия не всегда улучшает исходы. Предполагают, что выполнение трахеостомии после неудачи отлучения от вентиляции объясняется надеждой на то, что состояние многих пациентов может со временем улучшиться.

Pierpaolo Terragni, Chiara Faggiano и Luca Brazzi (перевод: А. В. Миронов)