Содержание
Первое описание множественных менингиом головного мозга в сочетании с двусторонними невриномами боковых цистерн моста, выявленных у молодого человека в возрасте 21 года, принадлежит Wishart и датируется 1822 годом. Ретроспективно это наблюдение относят к центральной форме нейрофиброматоза Реклингхаузена. Позже Cleland в 1864 году опубликовал наблюдение о множественных опухолях твердой мозговой оболочки. Наличие четырех больших и нескольких меньших по размеру менингиом, среди которых были краниоорбитальные и кистозные, выявленных при аутопсии у пациента без признаков факоматоза было описано в 1889 году Я.А. Анфимовым и Л.В. Блюменау. Это наблюдение принято считать первым достоверным сообщением, пробудившим интерес к проблеме полинеоплазии в нейрохирургии.
Что такое множественные менингиомы головного мозга
Впервые определение множественным менингиомам головного мозга дали Н. Cushing и L. Eisenhardt в своем фундаментальном труде, опубликованном в 1938 г.:
«Что-то большее, чем одна менингиома, но что-то меньшее, чем их диффузное распространение».
Это определение включает как случаи с нейрофиброматозом, так и без оного. К менингоматозу отнесены многочисленные близлежащие опухоли только у больных с нейрофиброматозом. Множественные менингиомы головного мозга могут быть выявлены одновременно при нейрорадиологическом исследовании или во время операции, либо появляться позднее вне зоны первичного опухолевого роста.
Определения различных авторов, включавшие такие понятия, как «многочисленные», «диффузные» и «близлежащие», обусловили проблемы классификации данного патологического процесса. Рассмотрение в одной группе пациентов без признаков факоматоза, рецидивирующих менингиом, наследственных множественных опухолей, а также интракраниальных и интраспинальных метастазов менингиом привело к значительному расхождению статистических данных у разных авторов (смотрите таблицу ниже), и, кроме того, мешало патогенетическому подходу к тактике ведения таких больных.
При рассмотрении проблемы с таких позиций возникает резонный вопрос о целесообразности выделения множественных менингиом головного мозга в отдельную нозологическую форму. С одной стороны, с патогенетической точки зрения, истинно множественными являются лишь мультицентрические опухоли.
Рассмотрение же в данной группе диссеминированных менингиом, по меньшей мере, некорректно. С другой стороны, в настоящее время нет четких критериев, позволяющих достоверно дифференцировать продолженный рост опухоли, рецидив заболевания от регионарного метастазирования и одного из вариантов опухолей.
Таким образом, с практической точки зрения, целесообразно предположение, что множественные менингиомы головного мозга представляют неоднородную группу как по механизмам возникновения (мультицентричность, диссеминация по путям ликворной системы, имплантация во время операции), так и по клинической значимости. В связи с вышеизложенным нейрохирурги РНХИ им. Поленова предлагают обозначать данное заболевание как «синдром множественных интракраниальных менингиом».
Множественные менингиомы головного мозга могут быть связаны с хорошо изученными генными дефектами. Поэтому в силу четкой клинической очерченности набора признаков их целесообразно относить к дифференцируемым формам данного синдрома. В свою очередь, множественные менингиомы могут выявляться при полном отсутствии каких-либо иных признаков поражения головного мозга. В таких случаях они не связаны с известными генными дефектами, могут иметь полигенномультифакторную природу и являются, по сути, недифференцируемыми множественными интракраниальными менингиомами головного мозга. Как с клинической точки зрения, так и в плане тактики хирургического лечения возможно разделение на первично- и последовательно-множественные опухоли. И, если первые характеризуются умеренной агрессивностью и доброкачественным течением, то вторые могут включать и анапластические варианты опухолей с весьма агрессивным ростом.
На основании клинического материала сотрудники нейроонкологического отделения РНХИ им. проф. А.Л. Поленова предлагают множественные менингиомы головного мозга подразделять на:
- недифференцируемые,
- дифференцируемые,
- последовательно-множественные,
- первично-множественные.
Клиническое содержание каждого из вариантов интракраниальных менингиом будет раскрыто в других статьях по онкологии.
Частота встречаемости множественных менингиом головного мозга
| Автор | Год | % |
|---|---|---|
| Cushing, Eisenhardt | 1938 | 1.0 |
| Horrax | 1939 | 6.7 |
| А.А. Кристер | 1955 | 0.3 |
| Olivecrona | 1962 | 1.2 |
| И.М. Иргер | 1974 | 1.0 |
| Stowsand | 1975 | 0.9 |
| Lusins and Nacagawa | 1981 | 8.9 |
| Federico et al. | 1984 | 6.7 |
| Neuss et al. | 1988 | 1.7 |
| Butti et al. | 1989 | 5.4 |
| Lusins J.O. et al | 1992 | 8.9 |
| Kamiguchi, Shiobara | 1997 | 6.7 |
Частота встречаемости множественных менингиом колеблется, по данным ряда авторов, от 0,9 до 16%. В группе больных с центральной формой нейрофиброматоза более чем у половины диагностируются менингиомы, причем у 12 (30%) из них — множественные. Распределение по полу, как и в случае со спорадическими менингиомами, указывает на преобладание данных опухолей у женщин. В различных исследованиях этот показатель принимает значения от 60 до 90 %. Наиболее часто множественные менингиомы встречаются на пятом-шестом десятилетии жизни. Исключение составляют больные с нейрофиброматозом II типа, это, в основном, лица 20-40 лет. Крайне редко (казуистические наблюдения) описаны в детском возрасте. По данным аутопсии, множественные менингиомы головного мозга встречаются несколько чаще — от 8,2 до 16%, в этих наблюдениях преобладали лица пожилого возраста (старше 70 и 80 лет), опухоли имели весьма небольшие размеры и, как правило, бессимптомное течение.
В РНХИ им. проф. А. Л. Поленова в период с 1984 по 1998 г. на обследовании и лечении находились 49 больных с множественными интракраниальными менингиомами. Это составило 3% от общего числа пациентов с опухолями данной гистологической структуры. В 61,2% наблюдений диагноз был установлен до операции, в остальных случаях — во время хирургического вмешательства.
Средний возраст больных составил 53±3 года (от 17 до 74 лет). Было 12 мужчин и 37 женщин (24,5% и 75,5% соответственно). Соотношение мужчин к женщинам составило 1:3,08.
Патогенез и теории возникновения множественных менингиом головного мозга
По мнению Л.И. Смирнова, описанное выше проявление опухолей менинго-сосудистого ряда служит примером системного бластоматоза, для которого характерны «вспышки» опухолевого роста. Источником этих «вспышек» являются арахноидальные отщепления, располагающиеся в большом количестве в толще твердой мозговой оболочки. Частое сочетание менингиом с нейрофиброматозом дало основание ряду авторов рассматривать их как «стертый» вариант этого заболевания. Мутации в гене нейрофиброматоза II типа (NF2) признаны важным фактором патогенеза спорадических менингиом и встречаются в 32-60% наблюдений. В случаях множественных менингиом головного мозга данный показатель достигает 83%. Точечные мутации, делеции или модификации в других генах (1, 6, 8, 10, 14 и 17, а также в Y-хромосоме), обнаруживаемые при цитогенетическом исследовании менингиом, скорее всего, свидетельствуют в пользу повышения их агрессивности. Данные изменения могут быть как врожденными, так и приобретаться в течение жизни под воздействием различных мутагенных факторов.
Существует две основные теории возникновения множественных опухолей.
Теория мультицентрического роста
Наиболее признанной является теория мультицентрического роста менингиом головного мозга. В. Borovich продемонстрировал в 14 случаях множественные дуральные солитарные опухоли вокруг одиночной менингиомы. С точки зрения цитогенетики, опухоли, развиваясь обособленно, должны иметь различия в мутантном гене-супрессоре нейрофиброматоза II типа, а, кроме того, могут иметь различную гистологическую структуру. С другой стороны, частая встречаемость множественных менингиом при болезни Реклингхаузена и данные цитогенетических исследований позволили отнести данный синдром к «стертой» форме нейрофиброматоза (forme fruste), что должно соответствовать идентичным NF2 мутациям, как в клетках опухолей, так и в конституциональной ДНК. Однако в настоящее время большинство исследователей, не отрицая взаимосвязь нейрофиброматоза и множественных менингиом головного мозга, считают, что последние могут иметь и собственную патогенетическую сущность.
Теория вторичной опухолевой диссеминации
Множественное гистологически однородное опухолевое поражение оболочек головного мозга логично расценивать как вторичную опухолевую диссеминацию. Однако распространение с током спинномозговой жидкости или по венозным коллекторам, обычное для таких опухолей, как например, медуллобластома, герминома и эпендимома, для менингиом можно считать доказанным только после хирургического вмешательства, при злокачественном перерождении опухолевых элементов. Однако выявление экстракраниальных менингиом в легких, печени свидетельствует в пользу возможности такого распространения. В данной ситуации, при молекулярно-генетическом исследовании, опухоли должны иметь идентичную мутацию в гене NF2, отличную от изменений в конституциональной ДНК, а также сходное гистологическое строение. В пользу последней теории свидетельствует гомологичность мерлина — продукта гена нейрофиброматоза II типа, с CD44-полипептидом, ответственным за имплантацию и адгезию метастатических раковых клеток. В солидной экстрацеребральной неоплазме опухолевые клетки фиксированы и поэтому метастатическую диссеминацию чаще ассоциируют с малигнизацией опухоли. Однако согласно данным наблюдений V.Р. Collins, только в одном случае из 12 отмечалась дедифференцированная менингиома. А.Р. Stangl указывает на сложность биохимических механизмов, ответственных за диссеминацию экстрацеребральных опухолей, которая не может быть объяснена исключительно физическими факторами.
