Содержание
Послеоперационная артериальная гипертензия встречается достаточно часто.
Послеоперационная гипертензия определяется как повышение артериального давления (АД) более чем на 20% от предоперационного уровня или, в абсолютных величинах, АД выше возрастной границы нормы.
АД, при котором возрастает риск осложнений, зависит от исходного уровня АД в анамнезе, наличия предшествующих поражений органов-мишеней, способности хирургических швов противостоять повышению АД. Обследование больного с послеоперационной гипертензией должно быть направленно на установление этиологии. Точный диагноз и терапия могут предупредить последующие потенциальные осложнения, включающие:
- ишемию миокарда,
- инфаркт миокарда,
- внутримозговые кровотечения,
- раневую гематому.
Лечение послеоперационной гипертензии
A. Оцените адекватность вентиляции. Послеоперационная гипертензия может быть проявлением гипоксии или гиперкапнии, оба состояния являются жизнеугрожающими. Проведите аускультацию легких для исключения пневмоторакса, напряженного пневмоторакса и ателектаза. Ищите признаки ишемии миокарда или инфаркта миокарда. Оцените неврологический статус (в частности, исследование ЧМН) в поисках цереброваскулярных расстройств. Дополните физикальное обследование целенаправленными лабораторными исследованиями (например, анализ газового состава артериальной крови для выявления гиперкапнии).
Б. Оцените неотложность ситуации. Имейте в виду, что скорость повышения АД имеет большее значение, чем фактический уровень АД. Классическими признаками гипертензионной энцефалопатии являются:
- снижение уровня сознания,
- головная боль,
- дисфункция центральной нервной системы легкой или средней степени.
Срочно лечите ситуации, при которых имеются признаки повреждения органов-мишеней (например, инфаркт миокарда, ишемия миокарда, геморрагический инсульт). Когда нет доказательств более значительного повреждения органов мишеней, начинайте терапию только после более тщательного обследования. Просмотрите прошлую историю болезни в поисках информации о ранее возникавшей послеоперационной гипертензии, о приеме антигипертензивных препаратов и исходном статусе. Проанализируйте анестезиологическую карту в поисках других возможных причин послеоперационной гипертензии. У пациентов с церебральным вазоспазмом возможно компенсаторное развитие артериальной гипертензии.
B. Причины послеоперационной гипертензии могут быть разделены на четыре основные категории:
- боль,
- действие препаратов,
- физикальные причины,
- сопутствующие заболевания.
Проведите дифференциальную диагностику, отнесите причину к одной из категорий и направьте лечение на установленную этиологию. Однако перед началом лечения обязательно подтвердите точность измерения АД: положение руки, размер и расположение манжетки. Систолическое АД может быть завышено, если датчик для прямого измерения АД не установлен правильно на нулевой уровень или не калиброван, или установлена избыточно высокая чувствительность. Если вероятной причиной артериальной гипертензии является ишемический инсульт, антигипертензивная терапия проводится при систолическом АД выше 220 или диастолическое выше 120 мм рт. ст., так как зона церебральной ишемии может расшириться.
Препараты для быстрого снижение АД
Препараты для быстрого снижения АД включают:
- внутривенные инфузии нитропруссида натрия,
- нитроглицерина,
- метопролола,
- эсмолола,
- никардипина,
- фенолдопама,
- триметафана.
Препараты для медленного снижение АД
Антигипертензивные средства для более медленного снижения АД включают:
- β-блокаторы (лабеталол),
- α-блокаторы (фентоламин),
- блокаторы кальциевых каналов (верапамил или нифедипин).
