Синдром верхней полой вены (СВПВ) — это патология, возникающая в результате механической обструкции (компрессии, инвазии, или тромбоза) верхней полой вены с последующим развитием венозной гипертензии в тканях, отток крови от которых она осуществляет.
Причины
Синдром верхней полой вены возникает при:
- бронхогенных карциномах (80%),
- опухолях средостения (15%),
- саркоидозе,
- грибковых инфекциях,
- аневризмах аорты,
- образовании тромбов вокруг:
- центрального венозного катетера,
- электродов водителя ритма.
Анестезия при синдроме верхней полой вены
A. Осуществите сбор анамнеза и физикальное обследование. Обструкция венозного оттока от головы и верхних отделов грудной клетки проявляется набуханием вен, отеком и цианозом головы, шеи и верхних конечностей. Расширение вен наиболее выражено при положении пациента лежа на спине; однако оно не исчезает полностью в вертикальном положении. В тяжелых случаях возможны нарушения ментального статуса, причиной которых являются отек головного мозга и снижение мозговой перфузии (обследуйте глазное дно для выявления отека соска зрительного нерва). Проведите рентгенологическое исследование грудной клетки (расширение верхнего средостения, плевральный выпот, объемные образования в области ворот легких), оценку газового состава артериальной крови (гипоксия), оценку кривой «поток—объем», выполните компьютерную томографию грудной клетки (выявление прорастания опухоли или компрессии). Венография верхних конечностей подтверждает диагноз в спорных случаях, чреспищеводная ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ) позволяет идентифицировать механизм обструкции верхней полой вены.
Б. При возникновении синдрома верхней полой вены в результате тромбоза проводится лечение тромболитиками, антикоагулянтами, а также устранение внутрисосудистого инородного тела.
B. Для постановки диагноза и определения тактики лечения большинству пациентов с синдромом верхней полой вены, возникшим в результате опухолевых процессов, требуется биопсия под местной анестезией.
Г. Если биопсия под местной анестезией не удалась или невозможна и требуется проведение обшей анестезии, определите степень риска нарушения проходимости дыхательных путей и венозного оттока. При наличии риска необходимо предварительное лечение пациента: селективная лучевая терапия, химиотерапия и ангиопластика с внутрисосудистым стентированием. Целью проводимой терапии является снижение венозной обструкции, уменьшение проявления симптомов и риска проведения общей анестезии; лечение не влияет на необходимость биопсии. У некоторых пациентов эти методы неэффективны; при необходимости проведения обшей анестезии предпримите необходимые меры предосторожности.
Д. Осуществляйте интубацию пациента в сознании, в положении сидя, под местной анестезией, фиброоптическим бронхоскопом, далее осуществите укладку пациента в полуположение Фовлера, поддерживая спонтанную вентиляцию (создает отрицательное давление в грудной полости, предотвращает коллапс легких и сосудов, улучшает возврат крови к сердцу). При возникновении обструкции дыхательных путей или нарушении гемодинамики положите пациента на левый бок либо на живот. Для устранения симптомов обструкции верхней полой вены до индукции успешно применяется проведение экстракорпорального аксиллярно-бедренного венозного шунтирования.
Е. В послеоперационном периоде отек дыхательных путей может привести к нарушению их проходимости. При наличии отека лица или языка не экстубируйте пациента как минимум в течение 24—36 ч, либо до исчезновения отеков лица. При необходимости оцените, пропускает ли манжета интубационной трубки воздух при давлении в 15—20 см водн. ст., осуществляйте экстубацию по обменному катетеру в случае, если понадобится реинтубация. Хотя для реинтубации применялся обменный катетер Кука 11-го размера (внутренний диаметр 3 мм), использование катетера Кука 19-го размера (внутренний диаметр 7 мм) за счет большего диаметра позволяет лучше вентилировать пациента, если реинтубация окажется неудачной. Более того, больший размер обменного катетера Кука дает возможность осуществлять адекватную вентиляцию без необходимости струйной вентиляции (вероятность возникновения баротравмы и пневмоторакса). После устранения обструкции полой вены у некоторых пациентов может развиться отек легких в результате повышения венозного возврата.
