Адреналин и норадреналин продуцируются функционально активными опухолями хромаффинной ткани, находящимися в мозговом веществе надпочечников (90%), симпатическом сплетении, периаортальной области, области бифуркации аорты, вблизи мочевого пузыря и в ретроперитонеальном пространстве.
Клинические симптомы феохромоцитомы связаны с повышением уровня циркулирующих катехоламинов. Предоперационная подготовка препаратами, вызывающими адренергический блок, снижает риск периоперационной смерти.
Хирургическая резекция феохромоцитомы может быть технически сложной, манипуляции с опухолью приводят к высвобождению норадреналина и адреналина, вызывая заметную интраоперационную гемодинамическую нестабильность и значительное повышение уровня смертности.
Анестезия при феохромоцитоме
А. Классические симптомы феохромоцитомы — головные боли, потливость и сердцебиения могут быть пароксизмальными, провоцируемыми физическими нагрузками, стрессом и изменением положения тела. Гипертензия и тахиаритмии присутствуют постоянно и эпизодически, типично проявление постуральной гипотензии.
Обычные исследования — измерение концентрации свободных катехоламинов плазмы и мочи, а также их метаболитов, ванилилминдальной кислоты и общей концентрации метанефринов. Последние технические достижения позволяют определять уровень свободных метанефринов (неконьюгированных), что повышает клиническую чувствительность и специфичность до 100%. Информативность супрессивной пробы с клонидином считается спорной. Обследуйте пациента на предмет кардиомиопатии и застойной сердечной недостаточности. Рассмотрите вероятность наличия других ассоциированных заболеваний (медуллярная карцинома щитовидной железы, аденома паращитовидных желез, нейрофиброматоз или холелитиаз). Проведите исследования, позволяющие определить локализацию опухоли, для уточнения, находится она вне надпочечников или является множественной. Это дает возможность оценить сложность оперативного вмешательства. Наиболее информативными для локализации опухоли исследованиями являются КТ, сцинтиграфия с I131 и МРТ.
Б. Ключевым моментом в снижении риска осложнений и смерти является адекватная предоперационная подготовка. Терапия выбора — пероральный прием феноксибензамина в течение 10-14 дней, начальная доза составляет 10 мг 2 раза в день с постепенным ее повышением до достижения умеренной постуральной гипотензии. По мере развития блокады α-адренорецепторов необходимо увеличение гидратации. Доказана неэффективность применения празозина для контроля эпизодов гипертензии в периоперационном периоде. Часто к предоперационному лечению добавляют α-метилтирозин. При персистирующих тахикардиях или тахиаритмиях можно назначать β-блокаторы всегда в сочетании с α-адреноблокаторами, так как применение только одних β-блокаторов не подавляет α-адренергической активности адреналина и норадреналина. Назначение лабетолола предпочтительней, чем пропроналола, так как он обладает умеренной α-адреноблокирующей активностью.
В. Осуществляйте мониторинг SpО2, EtCО2, ЭКГ, АД, давления в центральной вене или в легочной артерии, диуреза и температуры. Имейте под рукой нитропруссид или фентоламин для незамедлительного начала лечения эпизодов гипертензии. Сульфат магния также успешно применяется для контроля гемодинамических изменений и при лечении больных с феохромоцитомой.
Г. Для интраоперационного обезболивания успешно применяется множество анестезиологических методик. Индукцию предпочтительнее осуществлять тиопенталом или пропофолом, а глубокого уровня анестезии достигать ингаляционными анестетиками. Перед интубацией трахеи используйте внутривенное введение лидокаина. Фентанил, суфентанил, фентоламин и нитропруссид часто используются в качестве вспомогательных препаратов для ослабления реакции пациента на ларингоскопию и интубацию трахеи.
Избегайте применения:
- галотана,
- кетамина,
- дроперидола,
- морфина,
- кокаина,
- атракуриума,
- панкурония,
- эфедрина,
- метоклопрамида.
Предпочтительнее применение недеполяризующих миорелаксантов, не вызывающих выброс гистамина, таких как векуроний. Сукцинилхолин вызывает фасцикуляции, которые могут повышать внутрибрюшное давление и вызывать высвобождение катехоламинов из опухоли. Успешно применяется анестезия ремифентанилом. При осуществлении кесарева сечения у пациенток с феохромоцитомой может быть проведена регионарная анестезия. Общая эндотрахеальная анестезия предпочтительна для большинства процедур. Лапароскопическая адреналэктомия оказалась лечением выбора при большинстве хирургических заболеваний надпочечников.
Д. Постсинаптические α-адренорецепторы могут по-прежнему реагировать на прямое воздействие повышенных концентраций катехоламинов. При возникновении гипертензии и/или гипертонического криза во время операции попросите хирургов прекратить манипуляцию с опухолью и проведите коррекцию введением фентоламина и нитропруссида. Лечение наджелудочковых и желудочковых аритмий, возникающих в результате избыточного выброса катехоламинов, в случае гемодинамической стабильности можно осуществлять лидокаином и β-блокаторами; при гемодинамически нестабильных аритмиях показано проведение электрокардиоверсии. После удаления опухоли симпатическая блокада может привести к развитию гипотензии. Внезапная гипотензия, возникшая после удаления опухоли, устраняется инфузионной терапией, но обычно необходима вазопрессорная поддержка. Используйте норадреналин, мезатон или допамин.
