Лихорадка

Лихорадка — это увеличение температуры тела. Нормальная температура тела составляет 36,8±0,4°С. В норме температура тела колеблется в соответствии с циркадным ритмом в пределах 0,6°С, имея наиболее низкие значения утром и наивысшие в конце второй половины дня или ранним вечером. Под лихорадкой принято понимать повышении температуры ядра тела ≥ 38,3°С. В 2008 году рабочая группа Общества медицины критических состояний (SCCM) и Американского общества по инфекционным болезням (IDSA) пришла к заключению, что: «поскольку лихорадка может иметь много инфекционных и неинфекционных причин, каждый новый эпизод лихорадки у пациентов в отделении интенсивной терапии должен сопровождаться выполнением тщательной клинической оценки, а не автоматическим выполнением лабораторных и рентгенологических методов исследования. Более затратные — забор биологических средств для микробиологического исследования и лучевая диагностика — должны производиться по показаниям только после клинической оценки».

Лихорадка является частой встречающейся характеристикой пациента при поступлении в ОРИТ, раз от разу определяющейся минимум у 50% пациентов. Более того, лихорадка является независимым фактором риска летальности у пациентов, поступавших в ОРИТ.

 

Патогенез лихорадки

Патогенез лихорадки, вызванный инфекционными агентами, является комплексным. В классическом варианте считается, что лихорадка вызывается периферическим выбросом ряда цитокинов, таких как интерлейкин 1-бета (IL-1β), фактор некроза опухоли (TNF), IL-6 и, возможно, интерфероном-альфа (IFN-α), которые усиливают экспрессию двух ключевых ферментов, участвующих в синтезе простагландина Е, (PGE2), а именно:

• циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2),
• микросомальной синтазы-1 простагландина Е (mPGES-1).

О центральной роли в патогенезе лихорадки PGE свидетельствуют следующие факты:

1. Во-первых, эпизоды лихорадки на введение липополисахарида (LPS) и другие воспалительные раздражители подавляются препаратами, которые ингибируют синтез простагландина (ПГ).
2. Во-вторых, у мышей с генетическим дефицитом циклооксигеназы (ЦОГ-2) или mPGES-1 не развивается лихорадка после введения LPS. Хотя PGE2 может секретироваться иммуностимулированными периферическими макрофагами, PGE2, ответственный за лихорадку, вероятно, продуцируется и в центральной нервной системе (ЦНС). PGE2 связывается с рецепторами простагландина, расположенными в кластере нейронов в преоптическом регионе гипоталамуса. Хотя существуют четыре подтипа рецепторов PGE2, для развития лихорадки IL-1β требуется только один, PGE2 рецептор-3 (EPR3), в ответ на стимуляцию IL-1β, LPS или PGE2. Активация EPR3 вызывает ряд нейрогуморальных и физиологических изменений, которые приводят к повышению температуры тела. Жаропонижающий эффект различных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как аспирин и ибупрофен, обусловлен ингибированием ЦОГ-2-зависимого биосинтеза PGE2 в ЦНС. Механизм, по которому парацетамол уменьшает лихорадку, может включать ингибирование ЦОГ-2 в ЦНС, но он остается спорным и плохо объясненным.

Классический взгляд на патогенез лихорадки, связанной с инфекцией, был обновлен. Считают, что пирогенные стимулы активируют вагусные афферентные сигналы из печени и направляются в nucleus tractus solitaries ствола мозга. Эти сигналы затем направляются в гипоталамус, где раннее повышение температуры опосредованно PGE2-независимым механизмом через α₁-рецептор. А вторичное (отсроченное) повышение температуры связано с вовлечением α₂-адренергического механизма, через который происходит повышение продукции РСЕ2-рецепторов и увеличением экспрессии ЦОГ-2.

 

Измерение температуры тела при лихорадке

Температура тела может быть измерена с использованием орального, подмышечного или ректального ртутного стеклянного термометра. Однако эти традиционные подходы в настоящее время заменены различными безопасными и экологически более чистыми методами, использующими термисторы, расположенными на катетерах или датчики в катетерах легочной артерии, дистальной части пищевода, мочевом пузыре или наружном слуховом проходе. Инфракрасный датчик может использоваться для измерения температуры барабанной перепонки. Температура кожи лба может быть измерена с помощью термочувствительных наклеек. Лихорадка является ключевым признаком инфекции. Соответственно, любые новые эпизоды лихорадки требуют тщательной диагностики с целью установления источника инфекции. Диагностическая оценка должна быть тщательной с учетом недавнего анамнеза пациента. Например, на повышенный риск развития инфекции ЦНС следует обратить внимание у пациентов с недавно устанавливаемыми или установленными устройствами для контроля за ЦНС. Точно так же врач должен быть насторожен в отношении возможности существования интраабдоминального источника инфекции, если пациент недавно перенес операции на желудочно-кишечном тракте.

Ключевые элементы оценки нового эпизода лихорадки у пациентов ОРИТ

Ключевые элементы в оценке новых эпизодов лихорадки у пациентов ОРИТ перечислены в ниже:

• Подробно ознакомиться с историей болезни пациента. Уделить особое внимание возможным предрасполагающим причинам лихорадки.
• Выполнение тщательного физикального осмотра. Обратить особое внимание на состояние послеоперационной раны и сосудистых доступов. Определить наличие пролежней. У пациентов с недавно проведенной срединной стернотомией оценить стабильность закрытия грудной стенки. Выполнить внимательное исследование живота.
• Выполнить вновь или описать недавно выполненный обзорный снимок органов грудной клетки на предмет наличия новых инфильтратов или выпотов.
• Выполнить необходимые лабораторные исследования Минимум лабораторных исследований должен включать лейкоциты периферической крови и культуральное исследование крови и мочи. Если у пациента произведена интубация трахеи или трахеостомия, выполняется бактериоскопия мокроты с окраской по Граму. В некоторых центрах рутинным является культуральное исследование мокроты. В других центрах бронхоальвеолярный лаваж и защищенная браш-биопсия выполняются вслепую или с использованием бронхоскопии.
• У пациентов, получающих антибиотикотерапию более 3 суток, необходимо исследование стула на наличие токсина Clostridium difficile, пока не будет выполнен высокочувствительный метод и данный результат не будет отрицательным.
• Расширение обследования должно быть выполнено по результатам анамнеза, физикального осмотра, лабораторных исследований, при сохранении лихорадки, несмотря на адекватную антимикробную химиотерапию и при клинической нестабильности. Эти дополнительные тесты и процедуры включают в себя диагностический торакоцентез, парацентез и люмбальную пункцию. Из других инструментальных диагностических методов следует рассмотреть ультразвуковое исследование брюшной полости и сердца, компьютерную томографию груди, головы и живота.

 

Причины

 Инфекционные причины лихорадки

Ниже обозначены распространенные источники инфекции у пациентов с лихорадкой:

• ЦНС
  • Менингит
  • Энцефалит
  • Абсцесс мозга
  • Эпидуральный абсцесс
• Голова и шея
  • Острый гнойный паротит
  • Острый синусит
  • Инфекция окологлоточного и заглоточного пространств
  • Острый гнойный средний отит
• Сердце и сосуды
  • Катетер-связанная инфекция
  • Эндокардит
• Легкие, плевральная полость и средостение
  • Пневмония
  • Эмпиема
  • Медиастинит
• Гепатобилиарная система и ЖКТ
  • Дивертикулит
  • Аппендицит
  • Перитонит (спонтанный или вторичный)
  • Интраабдоминальный абсцесс
  • Параректальный абсцесс
  • Инфицированный панкреатит
  • Острый холецистит
  • Холангит
  • Абсцесс печени
  • Острый вирусный гепатит
• Мочеполовая система
  • Бактериальный или грибковый цистит
  • Пиелонефрит
  • Паранефральный абсцесс
  • Тубоовариальный абсцесс
  • Эндометрит
  • Простатит
• Грудная железа
  • Мастит
  • Абсцесс
• Кожа и мышцы
  • Целлюлит
  • Гнойная инфекция мягких тканей
  • Некротизирующий фасциит
  • Бактериальный миозит и мионекроз
  • Опоясывающий лишай (Herpes zoster)
• Кости
  • Остеомиелит

 

Неинфекционные причины лихорадки

Хотя наиболее частой причиной лихорадки является инфекция, множество причин системного воспаления неинфекционной природы могут также вести к появлению гипертермии:

• ЦНС
  • Субарахноидальное кровоизлияние
  • Внутримозговое кровоизлияние
  • Инфаркт мозга
• Сердце
  • Инфаркт миокарда
  • Перикардит
• Легкие
  • Ателектаз
  • Эмболия легочная артерии
  • Фибропролиферативная стадия острого респираторного дистресс-синдрома
• Гепатобилиарная система и ЖКТ
  • Акалькулезный холецистит
  • Острый панкреатит
  • Обострение болезни Крона
  • Токсический мегаколон
  • Алкогольный гепатит
• Ревматические синдромы
  • Васкулиты (например, узелковый периартериит, височный артериит, синдром Вегенера)
  • Системная красная волчанка
  • Ревматоидный артрит
  • Синдром Гудпасчера
• Эндокринная система
  • Гипертиреоз
  • Недостаточность надпочечников
  • Феохромоцитома
• Другие
  • Реакция на медикамент («лекарственная лихорадка»)
  • Трансфузионные реакции
  • Неоплазма (в особенности лимфома, гепатома, гипернефрома)
  • Злокачественная гипертермия
  • Злокачественный нейролептический синдром
  • Серотониновый синдром
  • Синдром опиоидной абстиненции
  • Алкогольная абстиненция
  • Ассоциированная с диагностической или лечебной процедурой транзиторная эндотоксемия или бактериемия
  • Девитализированная (нежизнеспособная) ткань, вторичная при травме
  • Гематома

Некоторые авторы утверждают, что неинфекционные причины лихорадки редко приводят к увеличению температуры ядра тела выше 38,9°С, но точные данных в поддержку этой точки зрения отсутствуют. Тем не менее инфекции редки, если наблюдается повышение температуры ядра тела свыше 41,1°С. Когда температура тела превышает данное значение, врач должен подозревать развитие злокачественной гипертермии, злокачественного нейролептического синдрома или теплового удара.

 

Лечение

По теоретическим соображениям рутинное лечение лихорадки, как представляется, не рекомендуется. Гипертермия является адаптивной реакцией, повышающей способность организма бороться с инфекцией. Вдобавок температура тела становится ненадежным клиническим параметром, когда пациенты получают жаропонижающие препараты. Имеющиеся в настоящее время данные недостаточны для понимания, когда следует рутинно бороться с лихорадкой у больных в ОРИТ.

В одном из рандомизированных клинических исследований, которое включало 82 пациента хирургического ОРИТ, назначение ацетаминофена производилось при превышении температуры тела 38,5°С, сравнивалось с лечением лихорадки, только когда температура превышала 40°С. Более агрессивное лечение лихорадки было связано с тенденцией к более высокой летальности. В противоположность данному исследованию Schortgen и соавторы рандомизировали фебрильных пациентов с септическим шоком, требующих вазопрессоров, искусственной вентиляции легких и седации на группу с внешним охлаждением и достигающих нормотермии в течение 48 часов (с 36,5 до 37°С), и группу без наружного охлаждения. В результате, в отличие от выводов предыдущего исследования, летальность на 14-й день интенсивной терапии была значительно ниже в группе лиц, рандомизированных в группу с наружным охлаждением. В другом исследовании 120 взрослых пациентов с лихорадкой (не все находящиеся в критическом состоянии) были рандомизированы в группу с лечением ибупрофеном внутривенно (100, 200 или 400 мг) или группу плацебо каждые 4 часа в общей сложности 6 дозами. Не отмечено существенного различия между группами по частоте развития серьезных нежелательных явлений, таких как острое почечное повреждение, кровотечение или летальность.

Хотя остается неясным, следует ли рутинно корригировать гипертермию пациентам в ОРИТ, жаропонижающие лекарственные средства следует назначать отдельной категории пациентов с лихорадкой, в частности пациентам с острым коронарным синдромом (таким, как инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия), потому что тахикардия, которая обычно сопровождает лихорадку, может усугубить дисбаланс между доставкой кислорода миокарду и потребностью в нем. У лихорадящих больных с черепно-мозговой травмой, субарахноидальным кровоизлиянием или инсультом также необходимо стремиться к купированию лихорадки с использованием жаропонижающих лекарств и/или внешних охлаждающих устройств для предотвращения связанного с гипертермией роста потребления кислорода мозгом. Аналогичную тактику следует использовать у детей с температурой выше 40°С или при наличии в анамнезе судорог.

Часто используются специальные одеяла для снижения температуры ядра тела у пациентов в ОРИТ, хотя использование данных одеял не обладает клиническими преимуществами по сравнению жаропонижающими фармакологическими средствами. Использование одеял может привести к большим перепадам температуры и возврату лихорадки при удаления устройств. Кроме того, внешнее охлаждение может увеличить гиперметаболизм и способствует развитию стойкой лихорадки. Lenhardt и коллеги показали, что активное внешнее охлаждение у добровольцев с индуцированной лихорадкой увеличивает потребление кислорода на 35-40%, которое было связано со значительным увеличением концентрации циркулирующих адреналина и норадреналина16.

С учетом этих наблюдений, оправданным является назначение жаропонижающих средств при лечении лихорадки. С этой целью часто используют изоформы неселективных ингибиторов ЦОГ, такие как ибупрофен, аспирин или ацетоаминофен. В связи с тем, что кортикостероиды (гидрокортизон, метилпреднизолон) являются мощным противовоспалительными средствами, они могут подавить фебрильный ответ на инфекцию. Другие противовоспалительные агенты имеют аналогичный эффект, поэтому отсутствие лихорадки не должно использоваться для исключения инфекции, особенно у больных, получающих кортикостероиды или другие противовоспалительные препараты.

Разумный подход для оценки лихорадка у пациентов ОРИТ был описан Marik. Взятие культуры крови для исследования должно быть проведено всякий раз при развитии нового эпизода лихорадки. Чувствительность культур крови для обнаружения бактериемии в значительной степени зависит от объема крови. При всякой возможности объем взятой крови и помещенный в 2-3 флакона должен составлять 10-15 мл в соотношении 1 мл крови на 5 мл среды.

Необходимо провести всесторонний физикальный осмотр и провести и проанализировать данные рентгенографии грудной клетки. Следует исключить неинфекционные причины лихорадки. У больных с очевидным фокусом инфекции необходимо выполнить прямое диагностическое исследование. Однако если источник инфекции не определен и пациент клинически не ухудшается, рационально выполнить забор крови для микробиологического исследования и наблюдать пациента в течение 48 часов до выполнения дополнительных диагностических исследований или до начала эмпирической антибиотикотерапии. Однако этот подход не является разумным, если новый эпизод лихорадки сопровождается другими признаками ухудшения клинического статуса — артериальной гипотензией, олигоурией, повышением концентрации сывороточного лактата, падением числа тромбоцитов или прогрессированием коагулопатии. Таковая тактика не будет обоснованной, если температура тела выше 39°С, но ниже 41,1 °С. Пациентам данной категории следует назначить эмпирическую антимикробную химиотерапию при продолжающихся интенсивных попытках поиска инфекционного очага. Все пациенты с фебрильной нейтропенией должны получать антибиотики широкого спектра после взятия крови для бактериологического исследования. Катетеры для внутривенных вливаний являются часто ожидаемой причиной инфекции и лихорадки у пациентов ОРИТ и могут вызывать лихорадку вследствие локальной или системной инфекции (инфекции кровотока). Больным с рецидивом лихорадки, но без жизнеугрожающих признаков (гипотония, выраженная тромбоцитопения, острый респираторный дистресс-синдром) нет необходимости удалять все сосудистые катетеры. Однако если один и более вышеприведенных признаков присутствуют, наиболее разумное действие заключается в удалении всех сосудистых катетеров, включая туннелированные и/или манжеточные катетеры. Во многих учреждениях рутинное исследование культуры с кончика катетера (используя полуколичественные методы на твердых носителях) более не используется из-за экономической неэффективности, потому что результаты подобных исследований редко изменяют последующую терапевтическую стратегию.

Лихорадка является характерным проявлением синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), независимо оттого, является ли основной причиной инфекция или нет. Прокальцитонин — полипептид, предшественник гормона кальцитонина, был достаточно широко изучен как циркулирующий маркер, который может использоваться для отличия инфекционных от неинфекционных причин у пациентов с ССВО в ОРИТ или отделения неотложной помощи. Недавний мета-анализ указывает на то, что:

«прокальцитонин представляет собой хороший биологический маркер диагностики сепсиса, тяжелого сепсиса или септического шока».

Несколько рандомизированных контролированных исследований изучили возможность использования результатов динамического исследования прокальцитонина для принятия решений относительно начала или остановки антибиотикотерапии для пациентов с доказанной или подозреваемой респираторной инфекцией. По данным последних мета-анализов этих исследований, ориентация на уровень прокальцитонина для определения начала и продолжительности лечения антибиотиками не была связана с более высокой летальностью или неэффективностью лечения. Вместе с тем было значимо снижено потребление антибиотиков. Таким образом, измерение содержания прокальцитонина может быть полезным дополнением для оценки причины лихорадки в ОРИТ, но определение его уровня не является заменой для других ключевых диагностических процедур:

• тщательное физическое обследование,
• рентген грудной клетки,
• оценки результатов бактериоскопии мокроты с окраской по Граму,
• культуральное исследование крови, мочи, мокроты или жидкости бронхоальвеолярного лаважа.