Секреты компьютерной томографии (КТ)

Это 100 секретов компьютерной томографии, на которые следует обратить особое внимание. Они объединяют общие представления, принципы и наиболее важные детали КТ.

100 секретов компьютерной томографии (КТ)

Вот 100 секретов, которые пригодятся всем специалистам в области КТ:

Компьютерная томография по сравнению с рентгенологическим исследованием в 10 раз чувствительнее.
Основным преимуществом КТ является то, что структуры организма на снимках не накладываются друг на друга.
Дозы облучения при КТ колеблются в диапазоне 15-50 мГр, в зависимости от типа исследования, то есть как минимум в 10 раз выше, чем при рентгенографии.
Всегда пытайтесь оптимизировать параметры сканирования, чтобы максимально снизить дозу облучения пациента при сохранении качества изображения: минимизировать мАс и кВп, максимизировать питч, толщину срезов и коллимацию.
При обследовании детей убедитесь, что используете педиатрические режимы, а не режимы для взрослых. При педиатрических режимах параметры КТ должны быть уменьшены настолько, чтобы доза облучения соответствовала размерам тела.
Для того чтобы избежать облучения плода, беременным женщинам КТ может проводиться только по строгим показаниям.
Большинство побочных эффектов контрастных сред единственно или главным образом связано с их высокой осмоляльностью. Другие причины побочных эффектов со стороны контрастных сред — это их химическая токсичность (аллергоподобные симптомы), ионная токсичность (нарушение клеточных функций), а также эффекты, вызванные высокой дозой.
Главный фактор риска поражения почек, вызванного введением контрастного вещества, — это почечная патология. Другими факторами риска являются сахарный диабет, обезвоживание, нарушение почечного кровотока, нефротоксические препараты, а также объем введенного контрастного вещества.
Четыре главные категории лекарственных средств, которые применяются при лечении побочных реакций на контраст:
- антигистаминные,
- кортикостероидные препараты,
- антихолинергические средства,
- адреномиметики.
Лучевая терапия останавливает опухолевый рост, но сама опухоль на КТ-снимках полностью может не исчезнуть. Рост после лучевой терапии означает рецидив.
Для лучевой терапии самым необходимым является определение точной локализации опухоли, поскольку фактически она является своеобразным видом хирургии.
В радиоонкологии макроскопический объем опухоли (GTV) — это то, что мы можем увидеть и идентифицируем как опухоль. Клинический объем мишени (CTV) учитывает субклинические/микроскопические признаки опухолевой ткани; этот объем шире, чем GTV. Планируемый объем мишени (PTV): CTV + запас на технологические вариации лучевой терапии. Облучение в рамках PTV должно обеспечить планируемую лечебную дозу
Облученные ткани вначале проходят острую фазу отека в течение дней и недель, а затем фазу фиброза в течение недель и месяцев.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)/КТ более эффективна, чем только ПЭТ, благодаря улучшению определения локализации и характера опухоли. Опухоли со сниженным метаболизмом плохо выявляются на ПЭТ, в отличие от ПЭТ/КТ.
ПЭТ/КТ более эффективна, чем только КТ, так как благодаря своим техническим характеристикам позволяет обнаруживать мелкие очаги и признаки раннего ответа на терапию. Повреждения костей и мягких тканей плохо выявляются на КТ, в отличие от ПЭТ/КТ.
Травматические псевдоаневризмы ищите под дугой аорты, кпереди от ее грудного отдела.
Если вы увидели инфаркты на КТ живота или периаортальную гематому у диафрагмы, выполните КТ грудной клетки для поиска повреждений аорты.
Иногда даже обширный пневмоторакс при травме грудной клетки может быть не виден на снимках, выполненных на портативной рентгеновской установке лежащему больному.
Мультидетекторная КТ (МДКТ) обладает большими преимуществами в диагностике легочных эмболий по сравнению с однослойной КТ. При использовании МДКТ получаются более тонкие срезы с большей скоростью обзора, уменьшая дыхательные движения и расхождения во времени. Она де-факто стала золотым стандартом в диагностике легочных эмболий.
Тщательно дифференцируйте от легочных эмболий все, что на них похоже (слизистые пробки, слабоконтрастированные вены, воздух и лимфатические узлы). Удостоверьтесь в том, что предполагаемый эмбол находится в легочной артерии.
КТ играет большую роль при торакальных инфекциях, помогая в определении размера, причины патологии, вероятных возбудителей и осложнений. При этом необходимо различать эмпиему и абсцесс легкого.
Главные формы туберкулезной инфекции — это первичный, вторичный, милиарный, эндобронхиальный и внелегочный туберкулез.
Грибковые инфекции часто напоминают рак по своим проявлениям (узловые образования и лимфаденопатия) и по течению при отсутствии лечения (подострое прогрессирование).
У больных со СПИДом могут развиваться различные легочные инфекции и другие патологические состояния (например, саркома Капоши). Часто появляются микст-инфекции, утяжеляющие первичную патологию и усложняющие специфическую диагностику.
На КТ грудной клетки с высоким разрешением видны характерные особенности, связанные с подлежащими анатомическими структурами. МДКТ потенциально делает из каждой КТ грудной клетки КТ высокого разрешения.
Пневмокониозы являются профессиональными заболеваниями вследствие вдыхания различной пыли. Факт профессиональной причины заболевания является правовым и политическим вопросом.
Пневмокониозы работников добычи угля (силикоз и асбестоз) являются самыми важными пневмокониозами.
Асбест вызывает ряд легочных патологий, включая кальцификаты плевры, ателектазы, асбестоз, злокачественную мезотелиому, и является главным фактором риска развития рака легких.
Для саркоидоза характерны лимфаденопатия, узелки в легких, а также легочные интерстициальные изменения.
Склеродермия вызывает поражение пищевода, а также характерный фиброз в базальных и задних отделах легких вследствие аспирации.
Гранулематоз Вегенера вызывает образование узелков в легких, иногда с полостями. Их необходимо отличать от легочных метастазов.
Рак легких чрезвычайно распространен, и рентгенолог часто является первым, кто его распознает. Всегда помните об этом. Большинство больных, имеющих симптоматику на момент постановки диагноза, впоследствии умирает от этого заболевания.
Внимательно выбирайте между принципами «исследовать сейчас» и «наблюдать». Исследуйте подозрительные узлы (например, определите необходимость срочной резекции посредством биопсии, ПЭТ и проч.). Следите за небольшими, менее подозрительными узлами (например, выполните повторное сканирование для выявления роста через несколько месяцев). Пороговый размер — это приблизительно 1 см. Не говорите «следить», если нужно сказать «исследовать».
Значимый рост небольшой опухоли бывает трудно оценить современными методами из-за объемного характера роста.
Сейчас проводятся скрининговые исследования легочного рака. Результаты клинического исследования ELCAP показали, что КТ-скрининг может снизить фазу, на которой выявляется рак легких. Рандомизированные исследования помогают оценить, изменяются ли также заболеваемость и смертность.
Компьютерная детекция (CAD) дает обнадеживающие результаты в выявлении легочных узелков, а также лежит в основе виртуальной колоноскопии. Она более чувствительна для обнаружения узелков, однако число обнаруженных ложноположительных узелков остается высоким.
Измерение степени кальцификации коронарных артерий является третьей областью применения CAD. CAD в настоящее время широко используется и как альтернатива маммографии. Кальцификация коронарных артерий и новообразования молочной железы — ведущие причины смертности неопухолевой и опухолевой природы.
CAD отчасти является ответом на растущую перегрузку различными снимками. Эта система дает нам право отдавать предпочтение высококачественным тонкосрезовым изображениям, получаемым с помощью МДКТ.
Четыре «Т» переднего средостения: опухоль щитовидной железы (thyroid tumor), тимома, тератома и тяжелая лимфома.
Тимус различается по своему виду у людей разного возраста, но нужно помнить, что он имеет плотность мягкой ткани и по форме напоминает пирамиду (состоит, как правило, из двух долей).
Объемные образования переднего средостения тиреоидного происхождения связаны с щитовидной железой.
Образования в среднем средостении чаще всего происходят из лимфатических узлов. Особенности их распределения и признаки (кальцификация по типу яичной скорлупы, низкая плотность) могут стать ключом к определению их этиологии. Дифференциальный диагноз образований среднего средостения также включает сосудистые образования — аневризмы, бронхогенные и перикардиальные кисты.
Нейрогенные опухоли часто предстают в виде ровно очерченных образований заднего средостения.
Рак пищевода имеет высокие показатели заболеваемости и смертности. КТ используется предпочтительно для определения стадии, а не для диагностики, а также для определения местного распространения, метастазов и лимфаденопатии. Альтернативным методом для определения стадии является ПЭТ/КТ.
Аномалии коронарных артерий ищите с помощью МДКТ. Подумайте о вариантах сосудистых образований, прежде чем будете делать биопсию средостения.
Неполное смешивание контрастированной крови со стороны инъекции с неконтрастированной кровью с противоположной стороны или/и из непарной вены напоминает тромбоз верхней полой вены.
Венозные коллатерали обычно служат признаком обструкции, но ретроградное заполнение периферических вен может протекать также при высокой скорости инъекции, снижении сердечной функции и зависит от уровня давления.
Тип А (по Стенфорду) расслоения аорты требует хирургического вмешательства из-за риска разрыва, тампонады сердца и инфаркта миокарда.
Тип В (по Стенфорду) расслоения аорты лечится консервативно (контроль гипертензии), но порой требует оперативного вмешательства. При этом необходимо наблюдение на предмет потенциально возможного развития аневризм.
При получении изображения степень контрастного усиления зависит от того, как быстро вы вводите йодный контраст, но не от того, сколько его ввели.
Интрамуральные гематомы — это отдельная патология, но они имеют значение в патогенезе и лечении истинных расслаивающих аневризм аорты.
Уделяйте внимание очертаниям аорты и двигательным артефактам у больных при отсутствии у них риска расслоений. Так вы сможете дифференцировать их от больных, у которых расслоение возможно.
Спиральная КТ является лучшим методом диагностики камней мочевыделительной системы.
Признаками обструкции мочевыводящих путей являются наличие камней, расширение мочеточника и одностороннее отсутствие почечных пирамид.
Очень важно диагностировать приобретенные кисты почек из-за высокого риска развития рака почки (в 12-18 раз выше, чем в целом в популяции).
Полосатая нефрограмма является признаком пиелонефрита. Так же она проявляется при аутосомно-рецессивном поликистозе почек, тромбозе почечных вен, контузии и тубулярной обструкции.
Пионефроз — серьезная урологическая патология, требующая неотложного вмешательства. Наряду с клиническими симптомами инфекции на КТ-снимках он проявляется уменьшением толщины стенок почечной лоханки и перинефральными воспалительными изменениями, на снимках с контрастным усилением — скоплениями контраста и гноя в области расширенной почечной лоханки.
Почечно-клеточный рак является самой частой первичной опухолью почки.
Нефрографическая фаза является лучшей фазой для диагностики почечноклеточного рака и выявляется по сниженному накоплению контраста по сравнению с окружающей нормальной паренхимой. Расширение вен при почечноклеточном раке лучше заметно в кортикомедуллярной фазе.
Трехфазная КТ с контрастным усилением — это лучший метод оценки состояния больных с тупой или проникающей травмой брюшной полости.
КТ-урография предпочтительней экскреторной урографии и имеет ряд преимуществ:
- и почечную паренхиму, и состояние эпителия мочеточников можно оценить одновременно;
- она менее продолжительна;
- почечные образования можно охарактеризовать при одном и том же исследовании.
При нейробластоме кальцификация выявляется примерно в 90 % случаев, тогда как при опухоли Вильмса в 5 %. Нейробластома чаще обходит, чем смещает крупные сосуды, при опухоли Вильмса происходит наоборот.
50 % случаев рака надпочечников является функционирующими опухолями, которые обычно секретируют кортизол и связаны с синдромом Кушинга.
Первичный гиперальдостеронизм сопровождается снижением уровня ренина в плазме крови, а вторичный гиперальдостеронизм — повышением.
Рак легких — самый частый источник метастатического поражения надпочечников.
Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) являются самыми частыми неэпителиальными новообразованиями желудка и тонкой кишки. Реже они встречаются в ободочной и прямой кишках.
Стандартная КТ не является чувствительной на ранних стадиях рака желудка (чувствительность порядка 50 %).
Злокачественные опухоли тонкой кишки выявляются довольно редко и составляют менее 3 % злокачественных новообразований ЖКТ. Наиболее часто встречается аденокарцинома, за ней следуют злокачественный карциноид, лимфома и саркома.
Злокачественными новообразованиями ЖКТ при СПИДе являются саркома Капоши (чаще всего) и неходжкинская лимфома.
У детей самой частой причиной кишечной непроходимости является инвагинация, в то время как у взрослых это происходит лишь в 5 % случаев. В отличие от инвагинации у детей, которая обычно является идиопатической, взрослая форма имеет свою причину, например полипозные образования.
Если вариант расположения аппендикса неочевиден, найдите конец слепой кишки и ведите поиск от него.
Если вы предполагаете наличие ишемии кишечника, исследуйте приносящие сосуды на предмет окклюзии.
Перфорация карциномы толстой кишки напоминает дивертикулит с утолщением стенки кишки и изменениями околокишечной жировой клетчатки. Исключите дивертикулит. По выздоровлению, если вы не были уверены в диагнозе, сделайте контрольную колоноскопию.
При обструкции кишечника дистальные отделы не бывают полностью опорожнены.
Максимум контрастирования печени определяется общей йодной нагрузкой.
Поздняя артериальная фаза является лучшей фазой для выявления гиперваскуляризироованных опухолей печени.
Многофазная КТ является определяющим исследованием в диагностике и характеристике поражений печени.
КТ не является основным методом исследования желчного пузыря.
Синдром Мириззи следует подозревать при остром холецистите, сочетающемся с дилатацией внутрипеченочных желчных протоков.
«Фарфоровый» желчный пузырь часто является признаком рака.
Холангиокарциному характеризует отсроченное контрастное усиление.
Степень панкреонекроза, определенная на КТ, коррелирует с уровнем заболеваемости и смертности при остром панкреатите.
Существует отдельный вид хронического панкреатита, локализованный в борозде между головкой поджелудочной железы и 12-перстной кишкой.
Фокальный хронический панкреатит и рак поджелудочной железы не различимы на снимках. Интрадуктальная папиллярная муцинозная опухоль (ИПМО) и хронический панкреатит имеют на КТ схожие проявления.
Гормональноактивные опухоли из островковых клеток усиливаются в артериальную фазу КТ.
Злокачественные поражения селезенки встречаются чаще, чем доброкачественные, при этом самой частой злокачественной опухолью селезенки является лимфома. Почти у одной трети всех пациентов с лимфомами (ходжкинскими и неходжкинскими) поражается селезенка.
У пациентов с лимфомами спленомегалия не всегда означает лимфому селезенки. Почти 30 % увеличений селезенки при лимфоме имеют доброкачественное происхождение.
Самыми частыми солидными или смешанными (состоящими из солидного и кистозного компонентов) бессимптомными образованиями селезенки являются гемангиомы. Однако почти в 25 % случаев могут выявляться ее разрывы или симптомы гиперспленизма.
Наличие больших субкапсулярных кистозных образований с перегородками и небольшими интрамуральными узелками в селезенке у детей часто свидетельствует о возможной лимфангиоме.
КТ является золотым стандартом визуализации забрюшинного пространства.
Забрюшинный фиброз чаще всего носит идиопатический характер. Медиальную девиацию мочеточника может вызывать только забрюшинный фиброз. Другие образования вызывают латеральную девиацию.
С помощью КТ нельзя отличить доброкачественную забрюшинную лимфаденопатию от злокачественной.
Аневризмы аорты диаметром более 5 см должны лечиться хирургически.
КТ при раке яичников более эффективна для определения поражения забрюшинных лимфатических узлов, чем узлов брюшной полости.
Утолщенная стенка мочевого пузыря на КТ может свидетельствовать просто об отсутствии растяжения.
Появление слизи в моче увеличивает подозрение на рак мочевого протока у больных с его незаращением.
При наличии ирритативных симптомов у женщин нельзя думать только о гиперактивном мочевом пузыре, поскольку у них чаще, чем у мужчин, встречается рак мочеиспускательного канала.
Основными показаниями для проведения КТ мужского таза являются оценка предстательной железы, семенных пузырьков, мочевого пузыря и ректосигмоидной области.
В большинстве случаев рака предстательной железы диагностическая ценность КТ незначительна. Только на стадиях Т3b (инвазия в семенные пузырьки) и Т4 рак простаты может быть дифференцирован от доброкачественной гипертрофии предстательной железы.
Самой частой травмой простаты является травма 3-й степени. На КТ при этом можно увидеть жидкость (мочу) под мочеполовой диафрагмой, ниже и латеральнее mm. levator ani, поддерживающих простату. При 2-й степени повреждения жидкость находится выше мочеполовой диафрагмы — в экстраперитонеальном пространстве.